一、起草背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，积极应对人口老龄化，建立适应我市实际的长期护理保险制度，进一步健全更加公平、可持续的医疗保障体系，提高人文关怀水平，促进长期护理服务产业发展，助力健康南昌建设，不断提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。

根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2024〕22号）、《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》（医保办发〔2024〕21号）等相关文件要求，借鉴其他试点城市的成功经验，结合我市实际情况，草拟了《南昌市长期护理保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》）。

二、文件依据

1.《中共中央 国务院关于深化养老服务改革发展的意见》

2.《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）

3.《国家医保局 财政部关于印发长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)的通知》（医保发〔2023〕29号）

4.《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2024〕22号）

5.《国家医疗保障局关于印发长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）

6.《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》 （医保办发〔2024〕21号）

三、总体思路

坚持“政府主导、社会参与、独立运行、稳妥推进”原则，构建“筹资多元、保障基本、责任共担”的制度框架，优先解决重度失能人员基本照护需求。通过建立用人单位、个人缴费和财政补助相结合的筹资机制，动态调整筹资水平，实现收支平衡。搭建“机构为支撑、社区为平台、居家为基础”的服务体系，以定点协议管理强化服务规范；引入第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量；建立跨部门联动机制，相关部门各负其责，共同推进长期护理保险实施工作；构建保障适度、可持续的长期护理保障体系，切实提升我市失能人员生活质量。

四、主要内容

《实施办法》包括指导思想、目标任务、基本原则、基本政策、工作要求等主要内容。

（一）参保范围
    从我市职工基本医疗保险参保人起步（除已享受工伤保险基金支付生活护理费的人员），适时扩大到城乡居民基本医疗保险参保人。

（二）筹资标准

1.筹资渠道。按照《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）文件要求，我市建立长期护理保险基金，主要通过用人单位、参保人缴费和财政补助方式筹集。

2.缴费比例。在职职工以个人当年职工基本医疗保险缴费基数为长期护理保险缴费基数，起步阶段缴费比例为0.2%，视运行情况逐步调整至0.3%。用人单位和参保人按照同等比例分担，18周岁以下参保不缴费。

3.缴纳方式。在职职工用人单位承担部分通过职工基本医疗保险费费率平移转换的方式暂从其缴纳的职工基本医疗保险费中划转，视长期护理保险基金运行情况逐步过渡到用人单位实缴。参保人个人承担部分每月从划入职工个人账户的金额中扣缴。

退休职工个人承担部分起步阶段由职工基本医疗保险基金代缴，视长期护理保险基金运行情况逐步过渡到从个人账户的金额中扣缴。

关闭、破产、改制及困难企业单位在职（内退）及退休职工参加长期护理保险政策参照职工基本医疗保险政策，拟由各级财政统筹安排财政资金予以补助。

（三）待遇保障

1.支付条件。经申请失能等级评估认定的重度失能人员，且在我市连续参保缴费（含视同缴费）职工基本医疗保险满1年，可按规定享受长期护理保险待遇。

2.护理服务类型。按照《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）的通知》（医保办发〔2024〕21号）文件要求，护理服务机构提供的长期护理服务类型主要分为居家护理、社区护理和机构护理。其中，社区护理为参保人员提供的是非全日制的长期护理服务。

3.待遇支付比例。根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）要求，对符合规定的护理服务费用，基金支付水平总体控制在70%左右，并且鼓励使用居家和社区护理服务。结合部分试点城市的实践经验来看，这一政策导向得到了广泛实施和认可。从表1可以看出，居家护理的基金支付比例多集中在70%～90%，而机构护理则多集中在70%～85%，且大多数城市居家护理支付比例高于机构护理。例如，上海市、广州市、宁波市等城市将居家护理支付比例分别设定为90%、90%、80%，机构护理支付比例分别为85%、75%、70%，体现出对居家护理服务的明显倾斜。综合考虑政策导向和试点经验，我市拟确定长期护理保险基金支付比例如下：机构护理支付比例为70%，与多数试点城市的平均水平保持一致；而居家护理和社区护理支付比例则定为85%。主要有以下几点考虑：

（1）鼓励家庭和社会力量参与。通过提高居家护理和社区护理的支付比例至85%，减轻家庭经济负担，同时激励社会资源向居家和社区护理领域倾斜，提升服务质量；

（2）响应国家政策指导。遵循国家层面关于加强居家和社区护理服务的指导意见，确保政策落实到位；

（3）平衡成本效益。考虑到居家和社区护理相比机构护理具有更高的灵活性和成本效益，适当提高其支付比例有助于优化资源配置，实现更高效的医疗服务供给。

综上所述，拟将居家护理和社区护理支付比例设定为85%，既符合国家政策精神，也吸取了其他城市的有益经验，有利于推动我市长期护理保险制度健康发展。

表1 部分试点城市长期护理保险基金支付比例情况

4.待遇支付标准。为科学确定我市的待遇支付标准，参考了部分长期护理保险试点城市的相关经验。表2显示，居家护理方面，待遇支付标准在每月1050元至2160元之间。其中，成都市则依据失能等级不同，实行分档支付，金额从1077元至1796元不等；南宁市、天津市、开封市等城市则对各类重度失能等级实行统一支付标准。在机构护理方面，待遇支付标准区间更为宽泛，普遍在每月1000元至3196元之间。上饶市、宁波市、北海市等地根据失能等级设置了阶梯式的支付标准，呈现出“失能程度越高、待遇保障越强”的制度导向。

从整体情况看，目前各地待遇支付主要有两种模式：一是不分失能等级，实行统一标准，如天津、重庆等地；二是依据失能等级分档制定标准，如成都、宁波、呼和浩特、乌鲁木齐等城市，以体现护理需求和服务成本的差异。

表2 部分试点城市长期护理保险待遇支付标准（元/月）

借鉴以上经验，结合我市实际情况，分等级支付的方式更有利于实现待遇保障与实际护理需求的精准匹配，既有助于提高基金使用效率，也有利于引导护理服务资源向高失能等级人群倾斜。因此，在制定我市长期护理保险待遇支付标准过程中，结合经济社会发展水平、居民收入状况、护理服务市场实际价格以及基金可持续运行能力等因素，统筹考虑采用分等级支付的模式，拟制定我市长期护理保险待遇支付标准如表3所示：

表3 南昌市长期护理保险待遇支付标准

（三）评估管理

参保人因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，可向长期护理保险失能评估机构申请失能等级评估。

根据《国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险经办规程（试行）的通知》（医保办发〔2024〕22号）要求，定点评估机构原则上应安排不少于2名评估人员上门开展失能等级评估工作。根据南昌市2024统计年鉴数据，2023年南昌市城镇私营单位卫生和社会工作行业的就业人员平均工资为71739元/年，则月平均工资约为5978元。则评估费用测算如表4：

表4 评估费用成本测算

经工资成本测算，单次评估服务成本约为287元/人次。为科学合理确定我市评估费用，参考南昌市第一医院医护上门服务收费标准，为150元/人次。考虑到双人评估的实际需要，单次评估费用为300元。同时，比对同类城市的执行情况。例如，上饶市按每人次300元执行；杭州市则按每名评估专家150元的标准收费，双人评估费用合计300元/人次。综合上述成本测算、本地标准参照、实际评估需求及同类城市实践，我市失能等级评估费用标准拟确定为300元/人次。

（四）经办管理

从国家医保局规定及试点城市做法来看，各试点城市均委托第三方机构（商保公司）参与长期护理保险经办工作。按照长期护理保险基金拨付、商保公司承担风险差异，可细分为三种模式：风险共担型指长期护理保险基金拨付至商保公司，商保公司参与经办并承担超支风险；受托管理型指长期护理保险基金拨付至商保公司，商保公司参与经办但不承担超支风险；委托服务型指长期护理保险基金不拨付至商保公司，商保公司只参与经办不承担超支风险。

1.风险共担型。长期护理保险基金由医保经办机构拨付至商保公司，商保公司负责服务费用结算并承担超支风险。该模式强调商保公司与政府共同分担基金运营风险，商保公司需通过精算管理、成本控制等手段平衡收支。目前，成都、苏州、开封等20余个城市采用此种模式。关于商保公司承办服务费用标准，各地做法有所不同，如承德市规定承办公司所需承办服务费从当年筹集的长护险基金中按照3%～5%的标准支付；湘潭市明确经办服务管理费不超过征收总额的4%；汉中市规定年度经办服务费总额（含经办长护保险各项运行成本及收益）不超过实际筹资金额的4%。

优点分析:

（1）落实中央金融工作会议精神和监管要求，支持保险行业发挥保险保障功能。

（2）落实国家医保局指导意见，构建多方参与经办工作格局，充实医保经办力量。

（3）保费可计入南昌市经济社会发展关键指标绿色GDP，提高相关指标排名。

（4）共同分担人口老龄化产生的不可预期基金超支风险。

（5）减轻政府负担、节约政府成本，政府无须像管理基本医保那样投入大量人力、物力和财力。

（6）重视资金使用绩效和风险管理，提升专业能力，强化稽查举措，主动防范欺诈骗保，避免基金不合理支出。

（7）结余保费可转化为商保公司收益，促使其创新服务模式。

（8）激励商保公司主动控费，降低基金超支风险。

缺点分析:

（1）老龄化速度和护理需求动态变化，启动初期待遇支出预估难，需考虑拨付给商保公司用于保障待遇支付的保费资金额度问题。

（2）商保公司资质要求高：须具备较强的风险管控和精算能力，中小型机构难以参与。

（3）大型商保公司占据主导地位，挤压中小机构生存空间。

（4）商保公司可能会过度控费而降低服务质量。

2.受托管理型。长期护理保险基金拨付至商保公司，由其负责服务费用结算，但超支风险由政府承担。商保公司主要承担流程执行职责，如待遇审核、服务监督等，不参与基金风险管理。南京、杭州、南宁等10余个城市采用此种模式。在经办服务费用方面，各地结合实际作出相应规定。南宁市规定经办服务费不高于当年长期护理保险实际征缴保费总额的5%；福州市明确经办服务费（含评估费用）不超过征收保费的5%；北京石景山区按照长期护理保险年度征缴总额的5%拨付管理费。

优点分析:

（1）落实中央金融工作会议精神和监管要求，支持保险行业发挥保险保障功能。

（2）落实国家医保局指导意见，构建多方参与经办工作格局，充实医保经办力量。

（3）保费可计入南昌市经济社会发展关键指标绿色GDP，提高相关指标排名。

（4）政府保留基金控制权，商保公司专注执行，降低管理复杂度。

（5）减轻政府负担、节约政府成本，政府无须像管理基本医保那样投入大量人力、物力和财力。

（6）适用于基金规模较小或风险承受能力弱的地区。

（7）商保公司通过服务考核获取固定费用，重视参保人体验。

缺点分析:

（1）商保公司控费动力不足，可能导致长护险基金浪费。

（2）部分地区经办费率差异大，缺乏统一标准。

（3）商保公司需频繁请示政府决策，待遇审核效率会下降。

3.委托服务型。长护险基金不拨付至商保公司，护理服务费用由医保经办机构直接结算。商保公司仅提供辅助性服务（如政策宣传、档案管理），不涉及基金管理和风险承担。吉林、宁波、广州这三个省市采用此种模式。

优点分析:

（1）落实中央金融工作会议精神和监管要求，支持保险行业发挥保险保障功能

（2）落实国家医保局指导意见，构建多方参与经办工作格局，充实医保经办力量

（3）减轻政府负担、节约政府成本，政府无须像管理基本医保那样投入大量人力、物力和财力

（4）基金安全可控，适合制度初期探索阶段。

（5）中小商保公司可参与基础服务，促进多元竞争。

缺点分析:

（1）商保公司作用有限，仅承担辅助职能，难以发挥专业价值。

（2）医保机构需直接处理大量事务，行政成本增加。

（3）缺乏市场化激励，服务模式僵化。难以促进南昌市养老和护理服务行业的发展。

综上，各模式均需向商保公司支付必要的经办服务费用，而采用风险共担型经办模式后，在原有服务费用基础上，进一步引入风险共担机制，有助于提升承办机构在成本控制、精算管理和服务质量方面的积极性和专业能力，增强制度运行效率。从部分试点城市经验来看，长期护理保险的经办服务费一般控制在年度保费总额的3%～5%之间，结合我市实际，综合考虑服务人口规模、运行成本、工作绩效等因素，在确保基金安全和监管有效的前提下，拟通过公开招标的方式引入商保公司参与长期护理保险经办管理服务，遵循收支平衡、保本微利的原则，参照我市大病保险盈亏分担模式，建立盈亏分担机制，起步阶段商保公司的盈利率拟为4%，超额盈余转入长期护理保险基金，经营性亏损由商保公司自负盈亏。对于政策性亏损，通过与商保公司平等协商政策性亏损原则，由长期护理保险基金和商保公司合理分担，政策性亏损拟为8%以下部分，由长期护理保险基金和商保公司各分担一半，超过8%的部分，由商保公司全额负担。

（五）基金管理

长期护理保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，实行市级统筹，不设个人账户。基金管理参照现行社会保险基金有关制度执行，单独建账，单独核算，专款专用，任何个人不得挤占、挪用。

（六）服务管理

长期护理保险定点护理服务机构实行定点协议管理，达到要求并有意愿按照我市长期护理保险服务项目和内容提供服务的各类护理服务机构，均可向我市医疗保障经办机构申请，通过审核评估后，纳入长期护理保险定点护理服务机构协议管理。

（七）工作要求

由医保部门牵头，联合相关政府部门，建立跨部门协同联动机制。各相关部门依据各自职能分工合作，共同推进长期护理保险的落实工作。

五、费用测算

（一）年度筹资总额

截至2024年底，我市缴纳职工基本医疗保险的在职职工为1130553人（含灵活就业），职工基本医疗保险缴费基数为7667元，我市享受职工医保退休待遇的人数为453927人。根据南昌市人社局提供的数据，2024年全市企业退休人数为660090人，平均养老金为2832元/月；机关事业单位退休人数为59551人，平均养老金为5307元/月，则我市退休职工平均养老金=（企业退休人数×企业平均养老金+机关事业单位退休人数×机关事业单位平均养老金）/(企业退休人数+机关事业单位退休人数)≈3037元/月。综合以上数据，我市长期护理保险年度筹资总额测算情况如表5所示：

表5 南昌市长期护理保险年度筹资总额测算

（二）年度支出总额

1.年度待遇支出。

（1）重度失能人口测算。根据市卫健委提供的65岁及以上老年人能力评估统计数据，2024年我市被评估为极重度受损和重度受损的人数共计5630人。同期，全市65岁以上老年人口为77.19万人，老年人群中的重度失能率约为0.73%。但劳动年龄人口的重度失能率通常远低于老年人群的失能率，而且这一年龄段的人口总数远超过老年人口，因此，整个全市范围内的重度失能率应低于0.73%。

考虑到残疾人评定标准与失能人员评估标准具有相似性，可将一级残疾人视同为重度失能人群。根据中国残疾人联合会统计的2023年全国残疾人人口基础库主要数据，江西省一级残疾人数133822人，占同期江西省人口总数的0.29%。但重度失能人群的失能原因还包括疾病、年老等其他原因，因此我市重度失能比例应高于一级残疾人占比。另据商业保险机构提供试点地区的经办经验数据，重度失能率一般在0.4%至0.6%之间，如人保健康江西公司在上饶弋阳地区的经验数据，该地区常住人口35万人，经评估为重度失能的待遇享受对象为1800人，即全年龄段的重度失能率在0.5%左右。

综合以上数据，拟选取0.5%作为我市城镇职工群体重度失能率。截至2024年12月底，我市职工医疗保险参保人数为156.38万人。因此推算我市参保职工中重度失能人口约为8000人。

（2）年度待遇支出额测算。享受居家护理、社区护理、机构护理的人数占比分别约为80%、5%、15%。重度失能Ⅰ级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级的比例人数与评估标准的执行有关，在待遇测算时统一使用重度失能Ⅲ级的标准测算。根据前文待遇支付标准数据，对于重度失能Ⅲ级待遇支出标准，居家护理为1800元/月，社区护理为1800元/月，机构护理为2400元/月。我市长期护理保险年度待遇支出额=待遇支出月标准×重度失能人数×服务类型享受占比×12，测算情况如表6：

表6 南昌市长期护理保险年度待遇支出额测算

2.年度评估费用支出。我市职工重度失能人数约为8000人。失能评估费标准为每人300元，则总评估费用约为240万元。

3.年度支出总额。

我市长期护理保险年度支出总额

=年度待遇支出+年度评估费用支出

=18144+240

=18384万元

（三）基金结余率

综合以上数据，我市长期护理保险基金结余率

=（年度筹资总额-年度支出总额）/年度筹资总额×100%

=（22457.37-18384）/22457.37×100%

=18.14%

六、政策实施对各方影响

（一）促进绿色GDP增长，提升经济效率

我市长期护理保险拟采用风险共担的经办模式，保费可计入南昌市经济社会发展关键指标绿色GDP，提高相关指标排名；长期护理保险还可通过减少家庭非正式照护成本，如家庭成员退出劳动力市场的机会成本，对老年家庭的子女就业产生溢出效应，释放潜在生产力，间接提升经济效率；长护险制度还可在一定程度上降低因病返贫致贫风险，增强居民消费能力，形成“社会韧性—消费稳定—经济可持续”的正向循环。

（二）激活养老产业市场，形成链式发展效应

长期护理保险通过国家制度安排保障失能老年群体所需的长期照护服务的费用支出，具有稳定的筹资来源，待遇给付可有效提高失能老人的基本养老服务消费能力，刺激社会养老照护服务需求，提升失能者购买照护服务的支付能力和意愿，从而吸引更多照护机构进入养老服务市场，并有效降低服务机构的经营风险，能够有力地推动养老服务业的发展。长期护理保险的实施为护理服务机构发展提供了制度性支撑，且定点机构准入制度倒逼服务机构规范服务流程，推动行业整体服务质量提升。

（三）带动护理产业发展，创造更多就业岗位

长期护理保险的实施将显著提升失能人员对专业护理服务的需求。长期护理保险将潜在护理需求转化为实际市场需求，直接刺激护理服务供给扩张，既为我市创造更多就业岗位，又为本地护理就业市场注入强劲动力。同时，还可为农村转移劳动力、大龄人员等就业困难群体提供就业机会，同时也拓宽了女性就业渠道。长期护理保险的作用不仅体现在岗位数量的增加，更在于推动护理行业从“低技能、低保障”向“专业化、职业化”转型，为老龄化社会提供可持续的护理人才供给。

（四）职工医保基金结余充裕，风险可控

根据测算，在长期护理保险实施的起步阶段，年度筹资总额预计为1.23亿元。2024年，我市职工基本医疗保险基金当期结余为12.52亿元，累计结余达到139.97亿元。基于我市职工医疗保险基金目前较为充裕，且可支付月数超过9个月，在职职工用人单位承担部分通过职工基本医疗保险费费率平移转换的方式暂从其缴纳的职工基本医疗保险费中划转，及退休职工个人承担部分起步阶段由职工基本医疗保险基金代缴对职工基本医疗保险基金的影响较小。

（五）保障失能人员的基本生活权益，减轻家庭负担

参保人可根据自身护理服务需求，自主选择定点护理服务机构及相应的护理服务类型。对符合长期护理保险政策范围内的费用支出给予报销，有效保障失能人员的基本生活权益，确保其能够获得必要的生活照料和医疗护理服务，切实减轻其家庭经济负担。