一、相关背景

（一）省局文件有相关要求

2024年5月6日，省医疗保障局印发了《江西省医保医疗服务项目支付管理目录（2024年）》（赣医保字[2024]18号），针对诊察费医保支付标准明确由各统筹地区按要求单独设置待遇政策。

（二）普通门诊诊察费调整

2013年1月江西省发展和改革委员会等四部门印发《关于调整我省县级公立综合改革试点医院医疗技术服务价格的通知》（赣发改收费字[2013]77号）明确“试点县级公立医院普通门诊诊察费在原基础上提高13元，由1元提高到14元”。2017年8月南昌市物价局等四部门《关于印发<南昌市城市公立医院改革医疗服务价格调整实施方案>的通知》（洪价字[2017]65号）明确“普通门诊诊察费三级16元/次、二级11元/次、一级5元/次”。

为解决县级公立医院普通门诊诊察费标准不统一的问题，经市政府同意，2024年3月市医保局会同市卫健委联合印发《南昌市医疗保障局 南昌市卫生健康委员会关于印发<南昌市医疗服务项目价格汇编（2023年）>的通知》（洪医保发〔2024〕9号），全市规范统一了县级医院普通门诊诊察费标准，即5元/次。

（三）医保支付政策需调整

2013年1月江西省发展改革委员会等四部门印发《关于调整我省县级公立综合改革试点医院医疗技术服务价格的通知》（赣发改收费字[2013]77号）明确“试点县级公立医院普通门诊诊查费在原基础上提高14元，其中医保基金支付13元。2017年8月南昌市人民政府办公厅印发的《关于门诊诊察费纳入基本医疗保险支付范围的通知》（洪府厅发[2017]104号）明确“根据医院级别不同，分三个标准由基本医保基金支付，三级定点综合改革公立医院支付标准为13元/人.次，二级定点综合改革公立医院支付标准为9元/人.次，一级定点综合改革公立医院支付标准为4元/人.次”。

因县级公立医院等普通门诊诊察费调整（从14元/次调整为5元/次），需结合2024年印发的《南昌市医疗服务项目价格汇编（2023年）》重新明确普通门诊诊察费医保支付政策。

（四）跨县（区）诊察费报销难

由于之前县级医院普通门诊诊察费价格不统一、医保基金支付政策不统一的原因，导致基本医疗保险参保人员跨县、区（南昌县、进贤县、安义县、新建区）就诊时不能享受门诊诊察费报销待遇。

二、政策主要内容

贯彻落实《江西省医疗保障局关于印发〈江西省医保医疗服务项目支付管理目录（2024年）〉的通知》（赣医保字〔2024〕18号）文件精神，明确南昌市基本医疗保险定点医疗机构诊察费医保基金支付政策。

1、取消药品、耗材加成的公立定点医疗机构。诊察费[含普通门诊诊察费、副主任医师门诊诊察费、主任医师门诊诊察费、特殊专家门诊诊查费、急诊诊察费、门急诊留观诊察费、中医辨证论治（主治医师）、中医辨证论治（副主任医师）、中医辨证论治（主任医师）、主管药师门诊诊察费、副主任药师门诊诊察费、主任药师门诊诊察费，下同]按执行的医疗服务项目收费计价等级确定医保基金支付政策，执行三级指导价格的公立定点医疗机构支付13元/次（或日），执行二级指导价格的公立定点医疗机构支付9元/次（或日），执行一级指导价格的公立定点医疗机构支付4元/次（或日），执行未明确等级的公立定点乡（镇）卫生院、城市社区卫生服务机构支付3.2元/次（或日）。诊察费涉及半日收费标准的基本医疗保险基金支付诊察费标准减半。

《价格汇编（2023年）》列明的诊察费收费标准为政府指导价上限，考虑到定点医疗机构收取的诊察费有可能低于政府指导价上限，另外明确诊察费医保支付政策不超过定点医疗机构实际收费标准。

2、民营定点医疗机构及未取消药品、耗材加成的公立定点医疗机构。符合基本医疗保险报销范围的诊察费，按医疗服务项目类别执行有关支付政策。

3、基本医疗保险参保人员在省内异地及跨省异地定点医疗机构（含公立、民营）就医，手工报销诊察费按医疗机构等级参照我市已取消药品、耗材加成的公立定点医疗机构医保支付政策执行。

4、参保人员就诊时必须使用本人社会保障卡刷卡（或出示医保电子凭证）就医。参保人员在定点医疗机构（含省内及跨省异地定点医疗机构）由于各种客观原因未实行即时结算的诊察费由参保人员先行全额垫付，垫付后应按规定及时向参保地医疗保障经办机构申请办理报销。

5、超出医保基金年度最高支付限额以上的诊察费由个人自付。