关于促进商业健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见

各县（区）医疗保障局、民政局、扶贫办：

为完善多层次医疗保障体系，构筑医疗保险与商业健康保险融合发展模式，引导各类市场主体开发、设计商业健康保险产品，满足人民群众多元保障需求，提升居民医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），中国银保监会、发展改革委等13部门《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）等文件精神，结合我市实际情况，现就发展完善多层次医疗保障体系提出如下指导意见。

一、总体思路

根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）中关于“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的要求，积极引导推动医疗保障与商业健康保险融合发展，按照“自发组织、平台经营、商业运作、银保监强化监管、政府引导监测”思路，坚持普惠型产品起步，着力减轻人民群众重特大疾病负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，充分发挥商业健康保险在保障民生方面的重要作用，使其成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。

二、基本原则

商业健康保险是政府引导支持，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，与医疗保险相衔接，面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。开展商业健康保险工作，应遵循以下原则：

（一）广覆盖。坚持和发展大数据思维，以大数据思维推动保险大数法则在商业健康保险产品设计中的运用，探索商业健康保险发展新模式。鼓励和支持各类市场主体开发、设计以我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员为投保对象，投保无年龄、健康状况、职业类型等前置条件，保费与个人疾病风险脱钩的产品。

（二）强衔接。坚持商业健康保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位。以基本医疗保险为主体，重点保障基本医疗保险目录范围内个人自付费用及目录范围外自费费用。建立与基本医疗保险运行机制相适应的服务管理模式，降低商业保险的运营成本，强化医疗保险与商业健康保险保障责任的过渡连接。

（三）重惠民。坚持提升群众获得感、幸福感、安全感的普惠式定位。以市场机制、保本微利为产品运营导向，建立科学、合理、稳定的定价机制，加强保险精算，价格关联保险责任，年度动态调整关联产品净赔付率。积极推动商业健康保险产品与健康管理相互促进，不断提升产品性价比。

（四）可持续。坚持商业健康保险长期稳定运行的目标，探索社商融合型健康保险运行新机制。推动试行运营承保分离、分工明确、平衡制约、多方共赢的商业健康保险运行新模式，提升商业健康保险项目的稳定性和可预期性。强化产品的远期规划，充分发挥商业健康保险的专业优势，扩大商业健康保险产品供给范围，不断提升商业健康保险保障的精准度和内涵。根据产品盈亏情况优化保险产品，建立保险产品设计的动态迭代机制。

（五）促发展。坚持医疗保险促进社会健康发展的战略定位，强化保障责任与区域疾病谱的联动，将治疗重特大疾病罕见病的药品、耗材、创新医疗技术，逐步纳入健康保险保障范围，化解参保居民重特大疾病费用风险。以人民健康为中心，推动和支持我市健康产业发展，提升我市健康产品市场影响力。

三、主要工作

对符合本指导意见、促进多层次医疗保障体系建设的商业健康保险发展予以支持，引导市场主体做好保险服务，提高人民群众的参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥共济减负作用。

（一）支持产品开发。市医疗保障部门在确保数据安全前提下，允许市场主体使用医保数据开展产品设计和校验，提升商业健康保险产品的针对性和合理性。设计成熟且符合本指导意见基本原则的产品，需提交市医疗保障部门留档。

（二）协助扩大覆盖面。充分发挥部门职能优势，协助承保运营主体宣传推广商业健康保险，提高居民认知度和参与度，努力提高参保率。鼓励有条件的企业、单位及各类组织为本单位职工、居民集体购买商业健康保险。推动相关单位、社会组织为困难群众（含低收入易致贫户）购买商业健康保险，减轻困难群众医疗费用负担。

（三）协助提升服务能力。通过数据交互平台，产品支付结算服务平台接入医保结算系统，实现线上投保、理赔和“一站式结算”服务，解决“看病垫资、理赔跑腿”问题，提升群众感知度和满意度。

（四）统筹健康保险医疗保险发展。市医疗保障部门根据国家、省医疗保障部门改革形势，结合产品发展趋势，适时丰富保险产品内容，提升产品性价比。

四、相关要求

（一）统一认识。各级部门要统一思想、提高认识、加强指导，发挥各自职能，做好配合推广工作，保障符合本指导意见、促进多层次医疗保障体系建设的商业健康保险工作的落地。

（二）明确权责。各级部门应当充分尊重市场主体的自主权，在职责范围内提供政策咨询和建议，积极为产品设计提供支持，协助完善服务体系建设。医疗保障部门要做好数据信息支持；银保监按照职责对承保运营主体加强监管；民政、扶贫办等部门按各自职责做好宣传、指导、配合支持等工作；承保运营主体要加强保险精算，按保本微利原则设计产品，要加强宣传推广，提高群众参保率，要努力做好理赔服务，防患保险风险，提高商业健康保险信誉，不得利用社会保险的资源从事与本指导意见无关的健康保险推广。

（三）强化监测。在加强政府引导、协助推广的同时，相关部门应建立健全长效监测机制，对承保运营主体的运营要加强监测。根据保本微利原则，及时对保险产品保费进行调整或进行保险产品更新迭代。

南昌市医疗保障局  南昌市民政局

南昌市扶贫开发领导小组办公室

2020年11月10日