今年以来,青山湖区以全省医疗保障“综合改革先行示范县 (区)”建设为契机,从“窗口服务、经办体系、办事体验、基金监管”等方面,开展“四个先行示范”建设,着力解决医保服务“标准化、便捷化、品牌化、长效化”的问题,让群众 健康“医靠”更顺、更暖、更安稳。 

一、规范统一,开展窗口服务标准化建设。按照国家医保局《医疗保障经办大厅设置与服务规范(试行)》要求,通过标准化建设、精细化管理,提升窗口服务体验,打造国家级医保服务示范窗口。一方面,规范服务标准。进一步完善基础设施设备,制定线上办事指南,根据逐个事项编制标准化、操作性强的受理工作规程,统一服务标准,细化“好差评”制度,加强结果运用,公开办事资料、流程、时限,做到办事有依据、行事有约束。另一方面,规范办事流程。在大厅设立综合性咨询服务导办台,安排专人专岗,对办理事项、流程、环节、材料提交等进行全流程辅导和解答,同时,对全区医保经办 9 个大项、30 个子项业务流程进行标准化规范,推进医保服务清单制。加强与民政等多部门衔接,推动群众享受参保登记缴费、特殊人群二次报销等事项“一站式”联办,实现从每个部门“跑一次”向“一件事只进一个门”“一次就办好”转变。

二、力量下沉,开展经办体系便捷化建设。立足打造基层 10 分钟医保服务圈,完善医保自助服务设施建设,将优质医保服务送到群众家门口。一是构建基层医保服务自助圈。按照 三统一、两拓宽”的要求,在镇街园区和定点医疗机构打造医保经办服务示范点,将医保自助服务终端下沉到村、社区一级, 也将医保业务窗口前移到村,补齐基层医保能力配置短板,使群众在“家门口”实现了便捷高效的医保服务。实施以来,8月经办大厅窗口办件量达2580人次,同比下降15%。二是引入社会力量参与。推出“医保+银行+N”的服务模式,与辖区内银行、大病保险承保公司、定点医药机构等合作,在合作单位设置自助服务区,成立了全省首个医疗保障一体化服务中心,进一步延伸医保服务触角,将医保服务事项下放至定点医疗机构办理,使群众需求与政务服务实现无缝对接,畅通服务群众“最后一公里”。目前,30 项医保业务全面进驻全区各便民服务中心,打通医保服务的“最后 100 米”。

三、服务提升,开展办事体验品牌化建设。优化服务体验,持续推行“比心工作法”,着力实现“服务态度热情周到、 业务经办规范统一、办事流程便民利民、服务环境舒适温馨、服务体系科学高效”的暖心爽心办事体验。一是推行医保报销集成套餐服务。进一步完善“综合柜员制”,实现区域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务,一窗口办理、一单制结算”,切实解决群众医保报销材料多、手续杂的烦恼。二是推行异地就医跟踪服务。为每位办理异地就医转诊人员确定医保跟踪服务人员,开展从申办到入院、住院、结算、出院进行“全程跟踪”服务,及时协调解决异地就医中出现的各类问题,让参保人员身在异地感觉“在家”。目前已为 343 人提供服务,累计处理异地就医报销跟踪业务 291 件,医保基金支付 259 万元。三是提供“保姆式”帮办代办服务。为特殊群体开通绿色通道,建立辅助代办帮办服务机制,及时提供现场或上门服务。

四、制度健全,开展基金监管长效化建设。一是探索建立基金监管评价体系,建立激励约束和末位淘汰机制,强化对“两定机构”的协议管理,将考核结果与协议续签、抽查频次、基金支付等挂钩,激发医保经办机构和定点医药机构提升医保基金使用效率的积极性,实现医保管理效益的最大化。二是构建多维度监管模式,构建以基金监管为统领,以经办机构稽核、第三方力量辅助、政府多部门联动为支撑的“1+3”医保基金运行事前事中事后全过程监督管理架构。创新“35”监管格局,实施“三个结合”,即日常稽核与基金监管相结合、监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合;突出“五抓”, 即抓舆论宣传、抓治理重点、抓打组合拳、抓举报奖励、抓诚信建设。三是完备协同监管机制,联合区卫健委、区市场监管局等多部门,建立健全医保基金事前、事中、事后联合监督调查机制。今年,先后开展现场检查 110 家(次),对辖区内 3 家医药机构进行行政处罚,共计 36.95 万元,追回医保基金 22.27 万元。