关于市政协十四届五次会议第20200260号

提案的答复

张雪梅委员：

感谢您对医保工作的关注、建议和支持，“关于脑卒中康复医保报销项目的建议”的提案已收悉，经研究，现回复如下：

一、关于报销系统的问题

自基本医疗保险制度启动以来，我市即对参保人员的基础信息和结算数据实行计算机信息化管理。参保患者在定点医疗机构就诊发生的医疗费用均通过医保结算系统进行刷卡实行即时结算，医保统筹基金应承担部分由定点医疗机构先行垫付，个人只需要支付剩余的个人负担部分。

二、关于住院时间的问题

按照我市医保政策规定，参保患者住院并没有时间规定。参保患者能否出院、何时出院，应该由定点医疗机构根据患者的病情需求来决定。只有经过医院合理合规的治疗，病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗时，按诊疗规范规定可以出院的，医院是有权为参保病人办理出院或视情况为参保病人办理转院手续。但根据《江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省财政厅 江西省残疾人联合会关于明确和完善部分医疗康复项目支付政策的通知》（赣医保发[2019]10号）规定，对康复治疗项目设有医保限定支付范围，如平衡功能训练、有氧训练、关节松动训练、手功能训练等康复项目的医保限定支付范围为“一个疾病过程支付不超过90天”。因此，对于参保的脑卒中康复患者在定点医疗机构住院康复治疗时，在一个疾病过程中医保只能支付90天的康复治疗项目费用，超过部分由患者自负。按规定，各设区市无调整医保目录的权限，只能负责组织落实。我市一直严格执行上级部门的规定，做好医保目录的落地实施工作，切实保障参保患者的医疗待遇。

三、关于住院费用的问题

我市参保患者在定点医疗机构住院就诊发生的诊疗项目均由定点医疗机构按相关部门规定的收费标准进行收费，医保按照规定的比例进行报销。近年来，为进一步提高我市医保待遇水平，减轻患者就医负担，我市一直在调整基本医疗保险和大病保险的最高支付限额，城镇职工基本医疗保险和大病保险的最高支付限额由2001年的15万元提高至2020年的60万元，城乡居民基本医疗保险和大病保险的最高支付限额由2009年的10.5万元（其中未成年人11.5万元）提高至45万元。

四、关于脑卒中康复全程管理的问题

自2001年6月基本医疗保险制度启动之初，我市即建立门诊特殊慢性病制度，将“脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成”纳入门诊特殊病慢性病病种范围，参保患者经专家鉴定符合条件的，可享受门诊报销。2018年，将“脑卒中后遗症”纳入门诊特殊病慢性病病种范围，年度最高支付限额为6000元。

五、关于康复评定项目的问题

为提高广大参保患者医疗康复保障水平，2019年7月，江西省医疗保障局 江西省卫生健康委员会 江西省财政厅 江西省残疾人联合会联合印发了《关于明确和完善部分医疗康复项目支付政策的通知》（赣医保发[2019]10号），将社区康复测查、吞咽功能障碍评定、手功能评定、言语能力评定等四项康复评定项目纳入基本医疗保险支付范围。按规定，各地市不得对医保目录进行调整，只能按照有关规定制订实施细则，并负责组织落实。我市及时执行上级部门的规定，将上述的康复评定项目纳入我市医保支付范围，并做好医保目录的落地实施工作，切实保障参保患者的医疗待遇。

南昌市医疗保障局

2020年9月28日

抄送：市政府办公厅,市政协提案委员会