2020年全市医保监管工作开展情况

2020年,南昌市医疗保障局严格贯彻落实全市医保工作会议及《关于组织实施“规范提升年”、打造“五精医保”工作方案》精神,围绕建立和强化基金监管长效机制,全局上下齐心协力,顺利的完成了全年工作目标。现将有关情况汇报如下:

(一)全面做实基金市级统收统支

为贯彻落实《关于做好基本医疗保险基金统收统支相关工作的通知》文件精神,全面做实基金市级统收统支,局基金监督管理科在局领导的指导之下,多次组织召开协调会布置推动该项工作,在督促县区做好基金上缴的同时,根据局里安排,通过集体决策选择了两家会计事务所对各县区医保基金开展审计,确保基金应缴尽缴。截止到目前,各县(区)上缴基金约30亿,基本做到了按照时间节点上缴。

(二)开展了打击欺诈骗保集中宣传

2020年4月开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动。市本级、各县(区)医疗保障局采取现场设置宣传台、电视宣传、网上宣传、上门宣传讲解、发放宣传页、播放打击欺诈骗保视频等多种形式向全社会公开解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,共计发放宣传折页65000份,张贴宣传海报6000份,实现了定点医药机构全覆盖。2020年11月召开了全市医保基金监管案例培训暨打击欺诈骗保普法宣传会。通过以案释法,督促医疗机构规范医疗行为,共同维护好基金安全。2020年12月,基金监管科赴社区开展打击欺诈骗保的宣传活动,采取现场设置宣传台、实地宣传讲解、发放宣传页等多种形式向社区群众解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定,极大的促进了定点医药机构履约守法意识和参保群众维权意识。

(三)落实举报欺诈骗保基金奖励

通过12345、微信公众号、邮箱、固定电话等多种方式畅通了打击欺诈骗保投诉举报渠道,出台了《南昌市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(洪医保发[2019]38号),对举报属实的举报人给予一定的物质或精神奖励。截止到12月,受理举报21起,其中匿名举报15起,实名举报6起,查实10起,给予精神奖励2起。

(四)开展打击欺诈骗保专项治理

根据省局安排部署,印发了《南昌市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》(洪医保发[2020]36号),全面启动对三类机构四大医保政策的自查自纠工作、打击欺诈骗保专项治理活动、“秋季攻坚”专项行动。截止到2020年11月底,实现了对定点医药机构检查全覆盖,并对排查出问题的374家医药机构进行了查处,暂停医保服务75家,解除服务协议17家,移交司法机关2家。对20起欺诈骗保典型案例通过南昌市医疗保障局官网等方式进行了曝光。

(五)全面推进医保基金智能监控

以国家局、省局把南昌列为医保智能监控示范点城市为契机,全面稳步推进医保智能监控建设。印发了《南昌市医保基金智能监控示范点建设方案》、《南昌市基本医疗保险定点药店智能监控及T+1结算工作方案》、《南昌市基本医疗保障基金智能监控线上+线下审核工作方案》,全面启动了定点药店进销存实施智能监控及T+1结算工作,目前已全面实施。在做好定点药店智能监控的同时,住院费用的“病组分值”全流程循证医学智能监控平台建设也在稳步推进中,届时将通过“丰富监控维度、提升监控功能、完善风控体系”三方面实现住院费用监控的“多元化、智能化、流程化”,最大程度规范住院费用(医保基金)使用,降低违规行为的发生。2020年12月底,成立南昌市医疗保障基金智能监控线上+线下审核工作领导小组,通过实行线上线下审核结合的方式全面推进全市医疗保障基金监管方式改革,切实提高全市医疗保障基金监管的能力和效率,促进定点医药机构规范其相关行为。

(六)规范医疗保障基金行政执法

出台了《南昌市医疗保障局重大执法决定法制审核制度》、《南昌市医疗保障局行政执法公示制度》、《南昌市医疗保障局执法全过程记录制度》,完善了医疗保障行政执法“双随机、一公开”的两库,制定了行政执法任务清单,并启动行政检查。2020年依据江西省“双随机、一公开”行政执法监督平台的年度检查计划,系统随机抽取了十八家定点零售药店作为检查对象。其中10家定点药店,宜春交叉检查组已检查完毕,1家南昌大参林连锁药店有限公司,没有医保上传数据,故不列入检查范围。另外七家药店,已于2020年12月2日-2020年12月3日完成了检查。

今年市医保局组织对各县区医疗保障局行政执法人员进行了行政执法文书、案例讲解、智能监管系统操作、相关法律法规等各类培训,极大的提高了我市行政执法工作人员的业务水平和监管水平。