参保居民门诊看病报销60%

参保居民享受普通门诊统筹待遇实行定点签约管理，普通门诊医疗费用按60%的比例报销……记者从政府部门获悉，我市印发了《南昌市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（以下简称《办法》），逐步提高城乡居民普通门诊医疗待遇保障水平，切实减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担。该办法自2020年1月1日实施，《南昌市人民政府关于印发〈南昌市城乡居民基本医疗保险家庭个人账户门诊统筹暂行办法〉的通知》同时废止，原城镇居民门诊家庭补偿金个人账户及城乡居民家庭个人账户门诊统筹剩余额度可继续使用，用完为止。

就医管理

参保居民持卡选择定点医疗机构签约

《办法》提出，参保居民享受普通门诊统筹待遇实行定点签约管理。参保居民应持社会保障卡选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。在确定门诊统筹签约机构的同时，参保居民可自愿选择是否将其作为家庭医生签约服务的医疗机构。

首次参加我市城乡居民基本医疗保险的新生儿、刑满释放及外来迁入等人员在按规定缴纳了保险费用后，需持社会保障卡选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，作为其门诊统筹签约机构。

办理了异地安置备案手续的参保居民，需持社会保障卡在本市选定一家门诊统筹定点医疗机构进行签约，作为其门诊统筹签约机构，并由门诊统筹签约机构在城乡居民基本医疗保险信息系统中登记确定。

参保居民确定门诊统筹签约机构后，同一自然年度内不得变更，以下情形除外：家庭住址改变；门诊统筹签约机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议。参保居民下一自然年度可重新选定门诊统筹签约机构。

因病情需要经门诊统筹签约机构同意，参保居民可转诊至县级中医医院就医，转诊发生的普通门诊费用由个人先行垫付后回其门诊统筹签约机构按规定报销。

医疗待遇

普通门诊医疗费用按60%的比例报销

据了解，参保居民在门诊统筹签约机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用按60%的比例报销，转诊至县级中医医院发生的符合规定的普通门诊医疗费用按40%的比例报销。建档立卡贫困人口在门诊统筹签约机构和转诊至县级中医医院发生的符合规定的普通门诊医疗费用按65%的比例报销。

参保居民自愿与门诊统筹签约机构签订家庭医生服务协议的，在签订家庭医生服务协议的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用的报销比例提高5%。参保居民普通门诊统筹费用不纳入住院统筹基金最高支付限额及大病医疗保险最高支付限额范围。在享受普通门诊统筹待遇的基础上，参保居民符合医疗救助条件的，可按规定享受医疗救助待遇。

据悉，对于享受高血压、糖尿病两种门诊特殊慢性病待遇（以下简称“两病”）的参保居民，可在原选定的定点医疗机构基础上，将门诊统筹签约机构增加为其门诊特殊慢性病就诊的定点医疗机构。参保居民在门诊统筹签约机构进行“两病”就医时，其报销比例和年度最高支付限额按城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病政策执行。

定点管理

家庭签约医生要为参保居民建立健康档案

《办法》提出，门诊统筹定点医疗机构应符合以下条件：本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构中的乡镇卫生院或社区卫生服务机构；实行基本公共卫生服务均等化。

纳入门诊统筹定点医疗机构管理的乡镇卫生院，其一体化管理的村卫生室可作为其门诊统筹医疗服务网点。养老机构内部设置的定点医疗机构纳入门诊统筹定点医疗机构范围。

门诊统筹定点医疗机构要坚持因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药，确保门诊医疗服务质量，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求。

家庭签约医生应当为参保居民建立居民健康档案，为参保居民提供常见病和多发病的中西医诊治、就医路径指导等基本医疗服务，并根据参保居民健康状况及实际需求，开展个性化医疗服务。

市医疗保障行政部门依据参保人群的年龄、疾病构成等因素，将参保人群分成五个服务组群，每个服务组群设定一个门诊统筹预算标准。

办理了异地安置备案手续的参保居民，自备案次年起享受普通门诊统筹待遇。以人均普通门诊统筹基金为最高限额，参保居民在安置地基层医疗机构发生的普通门诊费用，由其门诊统筹签约机构按规定报销。

监督管理

参保居民违规行为记入诚信系统

《办法》提出，县（区）医疗保障行政部门通过网上实时监控、抽查档案等方式，对参保居民普通门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，违规费用将在结算中予以扣除。

门诊统筹定点医疗机构不得拒绝参保居民提出的门诊统筹医疗服务签约要求，不得以任何理由和借口推诿、拒绝参保居民的门诊医疗需求，违反此规定的，经核实，由市、县（区）医疗保障行政部门依据相关规定作出处理。

门诊统筹定点医疗机构必须严格执行门诊统筹政策和服务协议有关规定，不得伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，经查处属实，即追回违规取得的医保基金，由市、县（区）医疗保障行政部门依据相关规定作出处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。将医疗机构、签约医生、参保居民的违规行为记入诚信系统。

下列门诊医疗服务不纳入普通门诊统筹保障范围：

1.未在门诊统筹签约机构发生的门诊医疗服务；

2.享受门诊特殊慢性病待遇有效期内因该病种发生的门诊医疗服务；

3.已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊抢救医疗服务；

4.住院期间发生的普通门诊医疗服务。

下列医疗费用列入普通门诊统筹基金支付范围：

1.在门诊统筹签约机构门诊就医发生的符合基本医疗保险药品目录范围的费用；

2.在门诊统筹签约机构门诊就医发生的三大常规、生化检查、心电图以及其它属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目费用；

3.转诊至县级中医医院门诊就医发生的医疗费用报销范围仅限于基本医疗保险药品目录范围内的中成药、中药饮片及基本医疗保险诊疗项目中的甲类中医诊疗项目。

（南昌晚报全媒体首席记者高小茜）