关于开展2022年南昌市医药机构医疗保障定点第三批准入评估工作的公告

为切实做好2022年南昌市医药机构医疗保障定点准入评估工作,鼓励和引导各类医药机构公平竞争,促进完善医药机构为参保人员提供良好服务,根据《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(赣医保发〔2021〕17号)、《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(赣医保发〔2021〕18号)文件精神,按照《江西省医疗保障局关于完善基本医疗保险定点医药机构评估工作的通知》(赣医保字〔2019〕37号)、《省本级与南昌市定点医药机构同城互认工作方案》(赣医保办字〔2020〕25号)要求,现将开展2022年南昌市医药机构医疗保障定点第三批准入评估工作有关事项予以公告。

第一部分医疗机构

一、下列取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可自愿申请医保定点:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

二、申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:

(一)正式运营至少3个月;

(二)有开展医疗服务必备的卫生技术人员及规定人数。其中至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;

(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;

(四)有开展医疗服务必备的固定场所,以及相应的服务设施和仪器设备;

(五)有符合医保要求的医保管理制度、财务管理制度、统计信息管理制度以及医疗质量安全核查制度等,有规范的医疗服务流程,合理公开的收费标准;

(六)具备完善的医院信息系统技术和接口标准,并可实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算。建有医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码,有完整的财务账目。有药品、医用耗材“进、销、存”计算机管理系统,并建立“进、销、存”台账;

(七)按规定为所有员工参加基本医疗保险;

(八)符合法律法规和省级医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、医疗机构申请医保定点应至少提供以下材料:

(一)《南昌市医疗机构医疗保障定点申请表》(附件3);《医疗机构联系信息登记表(电子表)》(附件6);

(二)《南昌市定点医疗机构综合评估表》(附件1.1-1.4),按规定进行自评,并附自评说明及以下佐证材料,但不限于以下材料;

(三)经法定代表人签字并加盖单位公章的承诺书(附件5-1);

(四)《医疗机构执业许可证》的正本、副本复印件,营业执照(民办非企业单位登记证)复印件;中医诊所备案证复印件;军队医疗机构为民服务许可证照复印件;

(五)医疗机构等级评审批复文件的复印件、医疗机构设置批复文件复印件;统一社会信用代码证或事业单位法人证书复印件以及法定代表人或主要负责人身份证复印件;

(六)服务场所房产证或租赁合同复印件;医疗机构内部平面图、地理位置示意图;

(七)员工花名册、员工参加基本医疗保险证明材料(社会保障卡不作为参保凭证)和劳动合同复印件;

(八)医务人员的执业信息材料(执业医师证复印件、资格证书复印件、执业药师证复印件、工程技术人员资格证复印件、临床营养师资格证复印件、医技人员资格证复印件、注册护士资格证复印件、护士资格证复印件等);

(九)相适应的临床科室清单、大型医疗设备清单、诊疗项目清单、医保药品清单和价格收费清单;

(十)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;包括上一年度(运营不足一年的提供申报前所有月份)医疗服务开展情况表和服务就医人员名单,以及可承担基本医疗保险服务的能力证明材料;

(十一)与医保政策对应的内部管理制度及相关规定、医疗机构财务管理制度及人员任职相关规定;

(十二)与医疗保障有关的信息系统相关材料及具备联网结算能力证明材料;

(十三)法定代表人、主要负责人或实际控制人的诚信证明材料(可从征信平台查询并打印);

(十四)医疗机构近两年是否存在主流媒体负面报道及医疗服务不良记录相关证明材料;

(十五)国家、省、市医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。

注:除上述附件外,另需填写附件11中所有表格。所有材料均需加盖单位公章(字迹须清晰可见),且全部使用A4纸制作、编制目录、标注页码装订成册(一式1份),用制式档案袋统一封装后加盖申请单位公章和医疗保障经办机构受理窗口的印章。各项申请材料中涉及的时间截点为2022年11月29日。

四、医疗机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)以医疗美容、养生保健、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政主管部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(五)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(六)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第二部分零售药店

一、取得药品经营许可证,并同时符合以下条件的零售药店可自愿申请医保定点:

(一)在注册地址正式经营至少3个月;

(二)至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(三)至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责管理医保费用,并签订1年以上劳动合同且在合同期内;

(四)按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识;

(五)具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度;

(六)具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,为参保人员提供直接联网结算,建立医保药品等基础数据库,按规定使用国家统一医保编码,有完整的财务账目。有药品“进、销、存”计算机管理系统,同时建有药品“进、销、存”台账,台账与系统信息同步;

(七)按规定为所有员工参加基本医疗保险;

(八)符合法律法规规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

二、零售药店申请医保定点应至少提供以下材料:

(一)《南昌市零售药店医疗保障定点申请表》(附件4);《零售药店联系信息登记表(电子版)》(附件7);

(二)《南昌市定点零售药店综合评估表》(附件2),按规定进行自评,并附自评说明及以下佐证材料,但不限于以下材料;

(三)经法定代表人签字并加盖单位公章的承诺书(附件5-2);

(四)《药品经营许可证》正本复印件和副本复印件,《营业执照》复印件和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

(五)服务场所房产证或租赁合同复印件;药店内部平面图、地理位置示意图(必须有距离最近的定点零售药店名称及距离);

(六)员工花名册、员工参加基本医疗保险证明材料(社会保障卡不作为参保凭证)和劳动合同复印件(连锁药店按申请分店提供人员花名册及参加基本医疗保险的参保证明材料);

(七)执业药师注册证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

(八)医保专(兼)职管理人员任职情况及劳动合同复印件;

(九)驻店医师咨询服务证明材料;

(十)与医保政策对应的内部管理制度及相关规定、医疗机构财务管理制度及人员任职相关规定;

(十一)与医疗保障有关的信息系统相关材料及具备联网结算能力证明材料;

(十二)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;药品经营品种清单及价格清单,收费标准及年度(运营不足一年的提供申报前所有月份)药品销售收入情况表;

(十三)法定代表人、企业负责人或实际控制人的诚信证明材料(可从征信平台查询并打印);

(十四)近两年是否存在主流媒体负面报道相关证明材料;

(十五)国家、省、市医疗保障部门按相关规定要求提供的其他材料。

注:除上述附件外,另需填写附件12中所有表格。所有材料均需加盖单位公章(字迹须清晰可见),且全部使用A4纸制作,编制目录、标注页码装订成册(一式1份),用制式档案袋统一封装后加盖申请单位公章和医疗保障经办机构受理窗口的印章。各项申请材料中涉及的时间截点为2022年11月29日。

三、零售药店有下列情形之一的,不予受理定点申请:

(一)未依法履行行政处罚责任的;

(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;

(三)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(四)因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(五)法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议,未满5年的;

(六)法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(七)法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三部分评估流程

一、受理申请

(一)医药机构准入评估申请

按照依法依规、节约政府公共资源、集中高效的原则,医保定点申请评估材料受理时间从2022年12月1日起至12月5日止。医药机构可根据本公告有关要求,在工作时间内自愿向所在地医疗保障经办机构如实提交申请材料(三级医疗机构申请材料向市本级提交),逾期不再受理。

各级医疗保障经办机构对医药机构申请材料进行初审,对符合申请基本条件的,出具材料受理凭证;对符合申请基本条件但提交材料不全的,应一次性告知需补充材料并退回材料,医药机构在受理申请期限内没有补齐材料重新提交的,视为放弃本次申请;对不符合申请基本条件的,应一次性告知并退回材料。县(区)医疗保障经办机构对受理材料进行完整性登记,并现场对零售药店距离进行核实后,于2022年12月7日至12月9日的工作时间将受理材料、登记表及零售药店距离核实情况表(后两张表需加盖经办机构公章)送至市医疗保障服务中心定点医药服务部,逾期不再受理。

(二)医药机构同城互认申请

自愿向南昌市各级医疗保障经办机构递交了准入评估申请的医药机构,且有意愿为省本级参保人提供医保服务的,可同时提交医药机构同城互认申请(同城互认申请表与评估准入材料分别装袋提交)。申请材料包括:

1.《评估准入申请医药机构同城互认申请表》(附件8)。

2.《省本级与南昌市医疗机构同城互认申请书》(附件9)或《省本级与南昌市零售药店同城互认申请书》(附件10)。

县(区)医疗保障经办机构于2022年12月7日至12月9日的工作时间将收集汇总的材料集中送至市医疗保障服务中心定点医药服务部,逾期不再受理。

(三)材料受理地点

准入评估咨询电话:0791-86639737

市本级:丰和北大道369号南昌市人力资源和社会保障公共服务中心C214 0791-86639737

南昌县:莲塘镇五一路403号 0791—85710373

进贤县:进贤县人力资源和社会保障局415室0791-85682013

安义县:安义县大宇创业街世纪华联超市对面医保局二楼7号窗口 0791-87701521

东湖区:三经路699号东湖区政府北楼1439室 0791-87838637