坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神和视察江西重要讲话精神，全面落实省委十五届三次全会、市委十二届五次全会和全国、全省医疗保障工作会议部署，紧紧围绕全市奋力打造“一枢纽四中心”和实现“两个大幅提升”目标任务，坚定不移深入实施强省会战略，持续深化全市医疗保障制度改革，奋力开创医保改革发展新局面。

一、全力推进疫情防控医疗保障工作落实落细

按照市委市政府决策部署，对标对表省医保局部署要求，全力落实“乙类乙管”后优化新冠治疗医保相关政策工作部署，切实保障新冠病毒感染参保患者救治医疗费用、居民疫苗接种费用以及参保患者看病就医核酸检测费用，及时开展费用结算以及患者参保状态、医疗费用总额和医保支付金额的审核确定。全面落实新冠疫情相关药械应急挂网采购工作，充分发挥医保创新支持疫情防控的作用。根据实际需要与新冠患者收治非定点医疗机构签订临时专项协议，将符合救治条件的医疗机构纳入协议管理。扎实做好新冠门诊费用窗口零星报销工作，为参保群众提供安全方便快捷医保服务，切实做好政策解释引导。

二、提升医保法治化、精细化管理水平

加强对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等医保法律法规的宣传力度，实现医保经办机构、定点医药机构、参保单位等监管对象全覆盖。出台《南昌市医疗保障行政处罚简易程序暂行规定》，规范行使行政处罚裁量基准，定期组织医保系统行政执法案卷评查，以执法案卷评查推进执法行为规范，切实提升基金监管行政执法规范化水平。加强医保基金预算管理，开展医保转移支付和基本医疗保险基金绩效评价，常态化做好医保基金风险预警分析。严格落实国家医保局“十四五”全民医疗保障规划年度实施方案，认真开展落实《江西省“十四五”全民医疗保障发展规划》中期总结工作。

三、加强医保信息化、标准化建设

以医保信息平台为基础，不断优化各业务子系统功能，推进医保移动支付、医保服务终端、医疗电子结算凭证、“互联网+医保”服务等场景应用。畅通“网上办”“掌上办”服务渠道，探索推广“视频办”等创新服务形式，实现全市医保政务服务事项网办率达100%。配合省医保局，进一步完善智慧医保“村村通”平台功能。加强医保信息平台网络安全保护能力，健全平台运维保障机制，建立运维安全基线，提升运维服务专业性稳定性。提高医保数据应用效能，加强数据治理水平，有序推动多部门数据共享，发挥数据要素作用。健全医保信息业务编码标准维护及应用常态化工作机制，推进定点医药机构带码入库、带码使用和带码结算。

四、健全和完善医疗保障待遇制度机制

全面落实医疗保障待遇清单制度，清理医疗保障待遇清单外政策，实现全市范围内制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，做好农村低收入人口分类资助参保，健全防止因病返贫致贫预警监测机制。完善大病保险制度，优化完善生育保险政策，按照上级部署统一规范生育津贴支付政策，逐步提高生育保险和居民医保对生育医疗费用的保障能力。优化城乡居民基本医保筹资和待遇调整机制，全面落实职工医保门诊共济保障机制，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。健全“两病”门诊用药保障机制，适时向其它病种延伸，按照上级部署调整门诊特殊慢性病政策，加强门诊特殊慢性病精细化管理。在总结既往经验基础上，指导有关单位优化普惠型商业健康保险产品方案，促进其与基本医保、大病保险、医疗救助有序衔接。积极争取纳入国家长期护理保险试点城市范围。

五、加强和完善医药服务管理

按照国家、省医保局关于支付方式改革统一部署，适时整体优化调整我市按DRG病组分值点数法付费方式。全面推进我市紧密型县域医疗卫生共同体科学实施医保总额预算付费。严格执行药品、诊疗项目和医疗服务设施三大目录。强化对“双通道”定点医药机构的督促指导，严格落实“双通道”药品管理制度。加强两定医药机构管理，动态更新两定医药机构数据库。在省医保局的支持和指导下，探索开展氯化钠、葡萄糖等注射液市级联盟集采。按照国家、省医保局组织药耗集采统一部署，及时组织做好各批次药耗集采中选结果的落地执行。严格落实结余留用政策，推进医保基金与配送企业直接结算。建立完善医疗服务价格动态调整机制，做好医疗服务价格日常管理。按照全省口腔种植价格异常警示制度要求，加强相关医疗机构监测工作。

六、持续加大基金监管力度

紧扣“安全规范”工作主线，持续保持“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击欺诈骗保高压态势，健全完善“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管工作机制。分步分类推进全市基金监管信用评价工作，建立健全守信激励和失信惩戒机制。继续开展集中宣传月“春雷行动”,持续加大典型案例公开曝光力度。开展专项整治，保持日常监督检查和市级飞行检查“两个全覆盖”,持续提高飞行检查案破题能力，对飞检移交线索办理实施跟踪督办、抽查复查、倒查追责。发挥基金监管打击医药腐败的探照灯作用，协助司法、纪检机关深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒、协同治理。充分发挥医保智能审核监控系统功能，加强审核结果应用，进一步提升对各类欺诈骗保行为的精准发现、精准打击能力。推进举报线索处理试点，探索适应新型支付方式的监管机制。充分运用“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”纳入县区平安建设考核“指挥棒”，拓展评价结果运用，不断压实县区监管责任。

七、大力提升医保经办服务能力

持续加强乡镇(街道)、村(社区)两级基层服务网络建设，大力推进医保服务下沉，推广“15分钟医保服务圈”。全面落地“省内无异地”,实现省内异地就医无需备案直接结算，持续扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围。加快推进医保服务跨省及省内“两个通办”,落实经办政务服务事项清单2.0版及操作规范，全面推广医保服务“全市通办”,持续做好医保关系转移接续、生育保险待遇核定和支付等事项“跨省通办”。深入实施全民参保计划，加快推进基本医保费“统模式”改革，加大重复参保治理力度，提升参保质量。扎实开展医保服务质量评价，加强质量评价结果应用，健全完善电话咨询服务工作机制，提升一次性接通率，文明规范提供咨询服务，持续推进全市医保系统行风建设。加强两定机构协议管理，规范“两定”机构服务行为，促进“两定”机构健康有序发展。

八、全面加强党的建设

深入抓好党的二十大精神学习宣传贯彻工作，按照统一部署，学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，推动党的二十大精神在医保领域落实见效。深化模范机关建设和机关基层党建标准化规范化信息化建设，充分发挥在职党员参与社区建设、服务群众的先锋模范作用，深入基层服务群众，做好医保政策宣讲、文化传播、文明宣传等志愿服务活动。充分依托南昌红色教育资源，进一步加强党员教育培训。深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强全市医保干部作风建设，严查“四风”隐形变异新动向新表现。围绕医保职责职能，进一步细化完善廉政风险防控体系，在全市医保系统持续深入整治群众身边腐败和不正之风。加强新时代廉洁文化建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。深入贯彻落实新时代党的组织路线，着力打造一支忠诚干净担当的高素质专业化医保干部队伍。组织好“机关干部大讲堂”“医保基金知识竞赛”等活动，进一步提升全市医保干部的专业水平和服务本领。加强医保宣传和舆论引导，及时回应社会关切，落实信访工作责任，努力解决医保领域人民群众急难愁盼问题。