南昌市医疗保障事业发展“十四五”规划

(2021年9月)

为深入贯彻《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,推动我市医疗保障事业高质量发展,依据《江西省全民医疗保障发展“十四五”规划纲要》和《南昌市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》,制定本规划。本规划是我市医疗保障领域独立编制的第一个五年规划,是政府发展全民医疗保障事业的重要依据。

第一章  规划背景和总体目标

一、现实基础

“十三五”以来,在市委、市政府的坚强领导下,我市已经初步建立起与经济社会发展水平相适应、覆盖城乡各类人群、制度基本健全、待遇水平稳步增长、公共服务持续优化的医疗保障体系,人民群众的获得感不断增强,为推动“十四五”时期医疗保障事业的高质量发展打下坚实基础。

——全民医保基本实现。医保参保覆盖范围逐步扩大。截至2020年底,2020年全市参保人数594.8万人,其中职工医保参保人数169.6万人,居民医保参保人数425.2万人,参保率达95.1%。全市符合条件的困难群众资助参保率、医疗救助政策落实率达到了100 %以上,因病致贫、因病返贫等问题得到有效缓解,基本实现了覆盖城乡各类居民的全民医保。

——医疗保障制度基本健全。“十三五”期间,按照“六统一”要求全面推进并逐步做实基本医保市级统筹,职工基本医疗保险和生育保险合并实施。医保扶贫成果显著,基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障线得到巩固和提高。医保重点改革持续推进,药品、医用耗材实行带量采购、医保支付方式改革扎实推进,打击欺诈骗保始终保持高压态势。

——医疗保障待遇稳步提升。基本医疗保险保障范围稳步扩大,“十三五”期间,在不断扩大政策范围的基础上,职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销率分别达到95.1%、65.7%,门诊特定病种范围明显增加、补偿标准进一步提高;对多发病和重大疾病的保障两端发力,普惠、特惠政策并举,公平普惠的医保待遇增长机制逐步健全。

——公共服务持续优化。“十三五”期间,持续深化“放管服”改革,统一政务服务事项清单和办事指南、统一经办流程和服务标准、统一定点医药机构管理办法和协议文本,简化异地安置就医办理、转外就医、生育保险(已合并)等经办环节;实现“不见面”服务,经办服务与群众需求向“零距离”推进,在现有医保移动支付基础上,正积极拓展医保电子凭证的应用场景。

二、发展形势

(一)发展机遇

“十四五”时期是中华民族伟大复兴战略全局和世界百年未有之大变局的历史交汇期,是我国迈入新发展阶段,构建新发展格局的重要时期;也是我省在高水平全面建成小康社会基础上,乘势而上开启高水平推进社会主义现代化建设的重要时期,这为我市医疗保障事业谋求高质量发展带来了新机遇。

从国内来看,我国进入高质量发展阶段后,经济长期向好的基本面没有改变,以国内大循环为主体、国内国际双循环相互促进的新发展格局释放新需求,促进全体人民共同富裕被摆在更加重要的位置。党中央已经作出了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,在着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题上提出了具体指导意见,为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向。

从我省来看,以数字经济为引领的新经济快速发展为经济社会注入了新活力。“十四五”时期,我市经济发展方式也将加快转变,GDP将保持中高速增长,经济社会将继续保持平稳较快发展,能够为医疗保障事业高质量发展提供坚实物质基础。

同时,随着医保各项改革的深入推进,各级医疗保障部门的管理体制和服务职能将更加完备,制约医保干事创业的体制机制障碍和政策藩篱将进一步破除;统筹推进各项工作将更加有力,医保发展空间将更加广阔。新的电子信息技术与互联互通大数据平台的广泛应用将为优化公共服务和加强监督管理提供新保障,可以为参保人提供更加方便快捷的医保服务体验。

(二)面临挑战

错综复杂的国际环境和影响深远的新冠肺炎疫情使得各种周期性和结构性因素相互交织,医保基金收入增速明显放缓。“十四五”时期,我市人口发展将进入深度转型阶段,老龄化、高龄化速度将进一步加快,全社会的医疗和照护成本将随之上升。以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化,以新经济涌现所导致的就业形态变化,以及以县域医共体建设为代表的医疗卫生资源重新布局,都对医疗保障事业发展提出新挑战。

随着人民群众生活水平和收入水平的提高,健康意识持续增强,医疗服务和公共卫生服务需求加快升级,对高质量的医疗服务有更高的期待。同时,医疗科技领域创新突破加速推进,国内外新技术、新药品、新设备引进速度也在加快,“互联网+医药”服务快速发展必将给我市财政民生投入和医保基金支出带来较大压力。同时,我市大量人口涌入外地就医,医保基金监管难度加大,亟需建立切实可行的异地就医医保基金监管机制。

此外,不同层级、不同部门条块分割依然存在,医保、医疗、医药相关领域改革还不够协同。多层次的医疗保障体系尚未健全,医保基金管理方式没有形成常态化、精细化的管理机制;信息化标准化建设还存在短板,缺乏有效的管理手段和主体服务意识。三级医疗服务体系供给结构性失衡没有明显改善,医疗资源向中心城区大医院集中的趋势没有明显减缓,基层医保公共服务在服务范围、服务渠道、服务方式等方面亟待提升。

三、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,准确把握“两个大局”时代特征,坚持“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局;坚持稳中求进工作总基调,深入实施健康中国战略,彰显省会担当的时代使命,坚持以人民为中心的发展思想,把保障人民健康放在优先发展的战略位置;着力解决医疗保障发展不平衡、不充分问题,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系;坚持以数字化改革为牵引,持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,努力为全市人民提供全方位、全周期的医疗保障,不断提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

四、基本原则

——坚持应保尽保,公平普惠。以实现人人享有基本医疗保障为目标,坚持尽力而为、量力而行,把满足全市人民的基本医疗保障需求作为一切工作的出发点和落脚点。持续推动基本医疗保险应保尽保,缩小医疗保障服务和待遇标准差异,强化制度公平,筑牢底线,让广大群众更好地享受到医疗保障待遇。

——坚持稳健持续,防范风险。完善医保筹资和待遇调整机制,均衡政府、单位和个人缴费责任,加强统筹共济。加强医疗保障基金预算管理,开展中长期精算,防范系统性风险,确保基金安全可持续。要坚持预防为主,惩戒在后,引导相关主体合理、合规、合法使用医疗保障基金。

——坚持治理创新,数字赋能。提高医保治理社会化、法治化、标准化和智能化水平,树立改革意识、数字思维,主动融入全省医保数字化改革,将数字化技术、数字化思维融入“智慧医保”建设和全省医疗保障事业发展各方面和全过程,将医保数字化改革优势转化为强大治理效能。

——坚持协同高效、共治共享。坚持政府、市场、社会协同发力,促进多层次医疗保障有序衔接。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革,加快建立健全部门协同机制,加强政策和管理协同,构建共建、共治、共享医保治理格局。

五、总体目标

“十四五”时期,我市医疗保障事业发展的总体目标是实现多层次医疗保障制度体系的成熟定型。结合《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》,综合考虑我市经济社会发展和医疗保障发展条件,坚持问题导向和目标导向相结合,紧紧围绕全市医保事业高质量发展走在全省前列的定位,我市“十四五”时期医疗保障事业发展努力实现以下主要目标:

——基本医疗保障更加公平统一。全市户籍人口基本医疗保险参保率稳定在95%以上,参保缴费政策逐步健全,参保人员、用人单位和政府各方筹资责任更加对等均衡;待遇保障机制和家庭共济机制更加公平适度,保障范围和标准与经济发展水平更加适应,有效助力人民群众共同富裕。

——医保基金使用更加安全高效。医保基金监管制度体系更加严密有力,基金监管源头治理更加深入,智能监管全面推广,医保信用体系建设全面推进;医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理持续强化,基金长效监管机制全面形成。医保基金绩效评价覆盖全市,医保基金战略购买作用更加凸显。

——医疗保障制度运行更加可持续。市级统筹全面做实,医疗保障制度碎片化问题得到实质性解决,大病和慢性病保障水平显著提升,长期护理保险制度稳步推进。医疗救助筹资水平显著提高,各类保障机制有效衔接,多层次医疗保障体系更加健全。

——医保公共服务更加优质便捷。信息化建设全面加强,医保治理的智能化、数字化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广应用,线下与线上业务共同发展,传统与智能服务融合并存,规范流程与高效办理高度统一,医保关系转移接续、异地就医直接结算更加便捷,公立医院满意度全面提升。

第二章  完善医保公平保障机制

一、全面做实基本医保市级统筹

全面做实基本医疗保险市级统筹工作,稳妥推进全市医疗保障部门垂直管理。从2021年起,在全市逐步高质量实施以“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”为标准的基本医疗保险市级统筹制度,提高基本医疗保险互助共济能力。市级统筹重点在于基金统收统支方面,明确基金统一征缴、统一拨付,基金年度预算草案、决算草案由市级部门统一编制和上报。明确基金财务核算的规定,严格规范基金收支内容、标准和范围,建立健全医保、财政、税务、银行之间的对账机制,强化预算执行与考核。

统一基金收支管理。按照“收支两条线”管理办法,明确基金征收主体,明确收入划转、基金使用和支付管理等规则,强化部门间数据共享与比对;精准扩面,调整收入级次,提高征管效能。统一基金移交存放,各县(区)医保基金累计结余实行全市统筹,由市级统一调拨管理,根据全市基金运行情况,逐步归集至医保财政专户。统一责任分担,按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则,建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与县(区)政府责任分担机制。

二、健全基本医保可持续筹资制度

落实医保筹资主体责任,优化筹资结构,加强居民参保缴费服务。职工参加基本医保由用人单位和个人共同缴费,居民参加基本医保由个人缴费,政府按规定给予补助;逐步均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任,优化个人缴费和政府补助结构。综合考虑医疗保障待遇、经济发展和人口结构等因素,合理确定筹资标准,实行阶段动态调整。

探索建立居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩机制,逐步提高居民个人缴费比例。适应数字经济、平台经济和线上经济等新业态发展,建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策,明晰医疗保障财政责任,稳定财政投入。建立多部门数据互联互通,实现医保缴费基数一致,提高基金预算管理水平,健全风险评估预警机制。

三、完善基本医保待遇保障机制

严格执行国家医疗保障待遇清单制度,合理引导预期。适时出台职工医保个人账户改革实施办法,建立职工医保普通门诊统筹制度。健全门诊慢特病保障机制,逐步扩大保障范围,提高保障标准;做好普通门诊统筹与门诊重症待遇、住院支付政策和分级诊疗政策衔接。优化大病保险制度设计。

均衡城乡保障待遇,以居民医保总体待遇不降低为前提,稳定住院保障水平,建立基本医疗保险住院起付线、封顶线、支付比例与经济发展水平相适应的动态调整机制;拉开不同级别定点医疗机构间的支付比例和报销比例,进一步向基层医疗机构倾斜,引导居民有序就诊。根据医保基金支付能力,将符合条件的治疗性康复辅助器具按程序纳入基本医保支付范围。

四、完善应急救治费用保障机制

健全重大疫情医疗救治和医保支付机制,确保在突发疫情等紧急情况时,医疗机构能够先救治、后收费,医保基金能够先预付、后结算;完善异地就医直接结算制度,确保患者不因费用问题影响就医。

完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制,建立医疗保障服务应急供给机制,制定医保助力维稳的一揽子机制。厘清基本医疗保障和公共卫生服务各自功能,统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提升资金在面对紧急情况下的使用效率和分配效率。

第三章  健全多层次医疗保障制度体系

一、完善基本医保制度

完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度,实行职工和居民分类保障,待遇与缴费挂钩。实施精准参保扩面,巩固提高参保覆盖率,努力实现应保尽保。逐步实现职工医保以劳动就业人口为参保扩面对象,创新灵活就业人员、个体工商户参加职工医保的政策措施,完善新就业形态从业人员的参保缴费方式。

落实基本医保基准费率制度,规范缴费基数政策,建立与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资动态调整机制。深化个人账户制度改革,采取分步试点、渐进改革的推进方式探索建立门诊统筹保障制度,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,优化门诊医疗费用保障机制。进一步健全慢性病门诊保障机制,巩固提高保障水平。

二、提升重特大疾病保障能力

明晰重特大疾病定位,通过费用额度区分出重病、大病群体,实施精准保障,健全困难人员大病保障倾斜机制。健全罕见病用药保障制度,完善罕见病临床诊治规范和用药规范。适度放宽大病保险的报销口径、支付范围,梯次减轻大病患者医疗费用负担。稳步扩大基金规模,提高保障待遇,探索建立居民大病保险动态筹资机制,以及与动态筹资机制相适应的大病保险待遇确定和正常调整机制。

完善商业保险机构承办大病保险制度。坚持政府主导、商业运作的模式,通过政府招标、择优选取商业保险机构承办大病保险业务。完善大病保险承办合同中的保险费用给付及履约保证金、理赔方式与费用决算、违约责任与履约期限、权责与义务等内容。健全对商业保险机构的考核机制,建立健全以加强基金监督管理、提高大病保险保障绩效和参保人满意度为核心的考核评估体系,探索提升经办服务效能的激励约束机制,提高服务管理水平。

三、提升医疗救助效率和精准度

健全统一规范的医疗救助制度,全面落实符合条件的困难群众参保资助和待遇保障政策,建立健全救助对象大数据精准识别机制和主动触发机制,提高医疗救助及时性、精准性、有效性,做到分类分层救助。加强部门协同,建立同民政、残联、乡村振兴等部门间常态化沟通机制,实现医疗救助对象信息数据的动态更新和开放共享,加快构建医疗保障防贫减贫长效机制。

完善医疗救助办法,在考虑家庭收入状况基础上,按照支出型贫困帮扶原则,根据医疗费用实际支出情况,向重点救助对象和重特大疾病患者倾斜。建立高额费用患者监测预警机制,联合卫生健康部门做好困难人群统一诊疗路径和规划转诊工作,引导困难人群降低就医成本。稳步调高年度救助限额,提升困难人群大病医疗费用综合保障水平,逐步实现救助标准全市统一。

四、稳步建立长期护理保险制度

积极应对人口老龄化,坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的原则,逐步建立以单位和个人缴费为主的筹资机制。在上饶长期护理保险试点经验的基础上,综合考虑我市经济发展需求和老龄化发展趋势,因地制宜确定我市长期护理保险的待遇保障范围、基金支付水平和服务提供方式等,形成科学可行的长期护理保险制度框架。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。

建立健全管理服务机制,明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范,按照全国统一的长期护理保险失能评估标准、长期护理需求认定和等级评定体系,制定待遇申请、资格审定以及变更等管理办法。探索适宜的支付方式,建立符合险种特点的经办服务体系,积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务,充实经办力量。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,加强长期护理保险信息化建设,提高经办管理服务能力和效率。

五、鼓励商业健康保险发展

鼓励发展商业健康保险,大力推动商业健康保险产品创新,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务,做好与基本医疗保险的互补对接,支持开发更多针对大病的保本微利型补充医疗保险产品。发挥商业健康保险在健康保障领域的作用,引导商业保险机构创新完善保障内容,提高保障水平和服务能力,鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用、中医药服务纳入商业医疗保险保障范围,丰富保险产品供给。

搭建商业健康保险交易平台,突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管,加强信息系统对接,将医保定点医药机构发生的商业医疗保险费用一并纳入监控范围,建立信用管理协同机制。发挥职工医保个人账户家庭互助共济功能,鼓励利用个人账户基金结余购买商业补充医疗保险。整合政策性扶贫商业健康保险,落实商业健康保险个人所得税政策,依托“互联网+”和数字化优势,全面提升商业健康保险参保理赔便利性。

六、促进多层次医疗保障制度衔接

织密基本医疗保障网,促进基本医疗保险与补充医疗保险协调发展。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险以及慈善等制度的协同,巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有机衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。规范和完善大病保险、职工大额医疗费用补助及企业补充医疗保险,支持医疗互助有序发展,精准提高综合保障效能。

建立医疗救助基金社会捐赠制度,鼓励社会慈善捐赠。加快建立医疗救助与慈善事业的有效衔接机制,畅通社会力量参与医疗救助渠道,支持和鼓励慈善组织、专业社会工作机构参与医疗救助,扩大慈善救助覆盖面。通过标准化路径稳步推进长期护理保险制度建设,为重度失能老人和长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务保障或资金保障。

第四章  协同推进医药服务供给侧改革

一、推进医保支付方式改革

大力推进大数据在医保支付方式中的应用,积极深化全市总额预算管理下以按病种(组)分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革。加强信息系统建设,制定医疗机构医保结算清单质量管理工作标准,持续优化我市病组分组方案。建立健全病组分值付费有效运行管理机制、协商谈判机制和医疗质量监管机制,促进医疗机构之间的医疗资源配置优化。

发挥医保支付政策杠杆作用,增强支付方式改革与医疗服务模式发展的协同性,支持中医适宜技术和优势病种支付方式改革,引导医疗机构主动加强管理、规范行为、控制成本和提高服务质量。

二、深化药品耗材集中采购改革

坚持招采合一、量价挂钩原则,全面贯彻落实国家、省集中谈判和带量采购药品、耗材等各项政策,做好我市公立医疗机构药品、高值耗材应采尽采工作,降低医保基金运行风险。按照国家和省统一规定执行医保支付标准和集中采购价格协同机制,贯彻落实医保基金直接与医药企业结算模式。完善药品医用耗材集中带量采购相关配套政策,落实和完善医保资金结余留用激励措施,促进中选产品优先采购、合理使用,确保市场行为更加规范有序。

三、推动医药服务供给质量提升

合理规划区域内各类医疗资源布局,明确各级医疗机构功能定位,扎实推进县域医共体和城市医联体建设,提升基层医疗卫生机构服务能力,推动落实分级诊疗政策,引导参保人优先到基层首诊。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。分类完善科学合理的医疗服务能力评估和医院绩效评价制度,推动医疗机构内部分配机制与医疗技术服务收入、绩效考核结果挂钩,与药品、医用耗材和检查检验收入脱钩。

配合公立医院和区域医学高地建设,做好疑难杂症、新技术、新项目的政策支持,促进儿科、康复、护理、心理等薄弱学科发展。坚持中西医并重发展,支持中医药传承创新,规范中药饮片、民族药、医院制剂医保管理,将符合条件的纳入医保支付范围。执行我省统一药品、医用耗材等基本医保目录库,推进医疗机构检查检验结果互认。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展,提高门诊检查、门诊治疗、门诊手术待遇水平。

第五章  优化医保公共服务供给

一、推进“智慧医保”基础建设

开展“智慧医保”项目省市共建,对接省医保局加快部署高效、兼容、便捷、安全的医保智能监管子系统,推进智能审核全覆盖。充分运用大数据、云计算、人工智能等新技术,对医疗服务行为、经办内控稽核等进行智能预警,加强与定点医疗机构信息系统联通,推进医保费用直接结算、监管数据直接采集,努力实现对医保基金使用的全方位、全流程、全环节智能监控。

打造医保行业专属云,探索建设我市医疗保障指挥调度中心,整合应急指挥调度、领导决策会议、上级监察、应急预案演练及培训等多种应用,有效提升全市医保智能化管理水平。依托省级医疗保障信息平台,探索建立医保待遇智能化分析系统,以参保人为中心,分析我市参保人群常见病、多发病、罕见病等参考信息,有针对性地优化保障待遇,提高服务可及性,加强重点人群管理,引导合理就医。

专栏4  “智慧医保”建设工程

1.对接省医保局,完成智能监管信息子系统落地使用,实现标准规则统一,并动态更新。 2.根据智能监管需要,适应长期护理保险发展,不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库。 3.规范统一并不断丰富智能监控规则库。 4.开展药品、医用耗材进销存实时管理。 5.推广视频监控、生物特征识别等技术应用。 6.将异地就医、购药即时结算等纳入医保智能监控范围。

二、推进医保公共服务数字化

以政务服务平台建设为牵引,通过对接赣服通以及通过互联网在医保局官方网站、微信公众号平台、小程序等互联网+服务平台,将医保公共服务事项纳入政务服务平台,通过加强部门间信息数据共享,为参保人提供便捷的在线业务办理方式,减少群众办事材料提供和办事等待时间,实现主要业务全程网办。建设医保服务智能问答系统,在医保服务热线、在线咨询中引入智能答复系统,提高回答准确性、针对性,缩短回复周期。

大力推行“联网办”、“联合办”,延伸医保服务窗口,打造30分钟服务圈。推广医保业务同城通办,配合全省医保数据交换平台建设,实现异地参保信息数据交换;推进省内医保异地定点医疗机构自费结算医疗明细数据向全省异地就医平台汇集,实现各类人群参保和医保关系跨地区转移接续全程联网办理。探索建立个人“医保云档案”,实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理,不断优化医保公共服务适老化线下服务渠道。

三、推进医疗保障信息化建设

配合做好医疗保障信息系统全省统一工作。大力推进“智慧医保”建设,加强医疗保障业务经办管理系统、智能监管系统、决策支持系统和公共服务等系统建设。建立医保数据安全管理机制,加强医保数据采集、存储、使用管理,开展多元深度的大数据挖掘分析,提高政策决策支持能力。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

加大医保电子凭证功能的宣传力度,提高社会公众对电子凭证的认知度,加快形成以电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式,力争在全市所有医保经办机构和定点医药机构推广使用。在现有移动支付的基础上,进一步拓展医保电子凭证的应用场景,加强与卫健部门的联动,力争实现集预约挂号、医保结算、移动支付、检查取药、查阅报告、处方外配等相关场景下的全流程服务。

四、完善医保经办服务体系

持续精简优化审批服务流程,构建全市统一的医疗保障经办管理标准化体系,完善业务经办、医保事项、稽核体系标准。推动服务下沉,构建经办服务大厅在县、经办窗口到乡镇(街道)、经办服务到村的县以下医保经办服务线下窗口服务体系。建立健全医疗保障经办政务服务“好差评”制度体系,提升窗口服务质效,加强服务大厅数字化服务功能,提高智慧管理水平。

健全共建共治共享的医保治理格局,探索实行医保经办机构法人治理体系。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台衔接,积极引入商业保险机构等社会力量参与医保经办管理服务,进一步规范激励和约束机制,实现政府购买医保相关业务服务常态化、规范化、制度化。加强定点医疗机构医保职能部门建设,发挥定点医疗机构医保职能部门作用,延伸经办管理服务网络。

专栏6  医疗保障政务服务“好差评”提升工程

1.单位和群众可以对政务服务事项清单(医保经办服务事项清单和集中采购服务事项清单)内所有服务事项相关的服务机制、服务效率、服务收费、服务态度、服务水平、服务质量等开展评价,目的在于进一步优化明确便民服务措施。 2.依托全市医保信息系统,实现全市“好差评”数据的统一收集分析。 3.建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。 4.实名差评回访率达到100%,原则上应在10个工作日向评价人反馈整改情况。 5.健全政务服务激励约束机制,即使公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息,推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。 6.委托第三方对我市“好差评”建设工作独立开展服务评估。

第六章  加快医保支撑体系建设

一、推进医疗保障法治建设

坚持医保立法与深化医疗保障制度改革相衔接,全面配合《江西省医疗保障基金使用监管办法》立法工作,加强本市行政规范性文件制定和监督管理。坚持立改废释并举,全面落实医疗保障法规政策、规范性文件和重大行政决策、执法决定的合法性审查制度;保证其合法性、有效性,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。动态调整医疗保障权力清单、责任清单和公共服务事项清单,保证行政权力的时效性和准确性。

健全基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度,全面推进医疗保障“互联网+监管”工作,持续推进“双随机、一公开”监督检查,完善行政应诉工作制度。强化普法宣传教育,开展形式多样的医保普法宣传活动,引导全社会增强医保法治意识。推动法制培训常态化,强化全市医保执法人员业务培训,通过普法知识竞赛、普法宣传等活动,增强依法行政、公开执法的意识,全面提高执法水平。

二、完善医保基金绩效管理

防范医保基金运行系统性风险,注重绩效引领,按照“预算精准、负担合理、运行高效”的建设目标,探索构建符合我市医保发展需求的基金绩效评价体系。建立基金预算绩效管理全过程机制,全面实施基金绩效评价管理办法,发挥好激励约束作用,促进基金管理提质增效。加强区域医疗服务能力评估,全面建立医保基金支付与定点医药机构绩效考核结果挂钩机制。

树立医保基金中长期平衡理念,科学编制医保基金收支计划,加强预算执行监督,积极引入第三方专业力量,开展医保基金中长期精算评估。健全医保基金运行风险评估、预警机制,积极开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。建立医保基金运行全周期风险监测预警防控系统,科学设置基金风险预警线,实现风险分级监测预警,确保基金安全平稳运行。

三、推动医疗保障标准化建设

推进统一的医疗保障系统应用,加快推进国家医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等业务标准和网络安全、数据交换、运行维护等技术标准落地应用。建立医疗保障业务上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制;积极实施国家标准,并推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。组建各类标准咨询专家团队,提升管理服务水平。

完善医保管理工作规范,推进经办业务规范、经办体系建设规范、医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范。推行医疗保障绩效考核和服务评价标准。加强标准动态维护和标准实施监督评价工作,建立标准激励约束和优化改进机制,实施跟踪调查和检查评估;形成制定标准、贯彻实施、监督评估、完善修订等良性循环,提升医疗保障标准化工作实效。

四、健全医保基金监管体制机制

建立和完善全覆盖基金监管执法制度、流程和标准,坚持抓好基金监管队伍业务培训和廉政教育,全面落实基金监管行政执法责任制和问责制。适应医保监管服务特点,积极引入第三方力量,建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,促进信息共享,开展经办稽查、联合检查、专项检查、专家检查、“双随机、一公开”监管。积极推进“互联网+监管”,逐步建立信息披露制度,压实各级医保部门监管责任,形成系统高效的监管检查体系。

加快部署医保智能监管子系统实施应用,推进医保智能监控系统与医保结算系统、异地就医系统和定点医药机构等系统数据互联互通,实现智能监管全覆盖。探索建立基金监管信用评价指标体系,实现对医药机构、参保人等医保信用记录、信用评价和积分管理,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃处理欺诈骗保单位和个人。健全举报奖励工作机制,完善举报线索处理流程,明确督办、反馈等工作要求和各个环节办理时限,提高举报案件办理质量。

第七章  保障措施

一、加强党的全面领导

全面加强党对医疗保障事业的集中统一领导,医疗保障系统各级党组织要增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,不断提高贯彻新发展理念、构建新发展格局的能力和水平。加快把党的政治优势、制度优势转化为发展优势,把党的领导贯彻到医疗保障制度改革发展全过程,坚持以项目为抓手带动规划实施,加强对规划实施情况的跟踪分析和监督检查。

二、加强人才队伍建设

做好医保人才队伍建设计划,选优配强医保服务力量,主动加强与市编委办、市委组织部等部门的沟通,健全完善机构编制设置,配齐医疗机构和零售药店等的医保管理人员。建立常态化的培训机制,提高医疗保障业务人员工作能力和管理水平。加强各级医保部门之间的沟通交流、信息互通,提高办事效率。强化基层经办机构能力建设,确保医疗保障各项工作落到实处。

三、加强部门协同联动

建立医疗保障领域部门协作联动机制,深化“三医联动”、“六医统筹”。加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革,会同有关部门研究解决改革中的重大问题,破除部门“信息孤岛”,加强信息互通共享,指导全市各地做好医疗保障工作。其他相关部门要依法履职,明确任务,完善政策措施,协同推进改革。

四、营造良好舆论氛围

加强医疗保障政策解读和宣传服务,提高群众政策知晓度,及时回应社会关切,有效合理引导预期,重要改革事项广泛听取意见,做好重大改革社会稳定性评估。加强医保文化建设,充分调动各方的积极性和主动性,凝聚社会共识。加强对定点医药机构和广大参保人员有关医保法律法规政策宣传,树立参保人的健康管理意识,提高定点医药机构和参保人员法治意识。

五、加强规划监测评估

建立规划实施工作责任机制,制定规划目标任务分解落实方案,明确规划各项任务责任主体、实施时限。定期开展规划实施情况监测评估,大力推进“智慧医保”建设,接受人大、政协和人民群众等各方的监督。积极引入第三方评估,将规划重点指标的监测评估结果作为改进医疗保障工作和相关部门考核的重要依据,确保规划部署落到实处、改革发展成果由人民共享。