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关于组织实施“规范提升年”、打造“五精医保”工作方案

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(摘要稿)

为进一步规范管理全市医疗保障各项工作,激发南昌医保系统干部职工干事创业活力,提升医保工作规范化、精细化水平,创造一流工作业绩。经研究决定2020年在全局系统组织实施“规范提升年”、打造“五精医保”工作,特制定如下方案:

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神,全面贯彻落实党中央、国务院,省委、省政府和市委、市政府关于医疗保障工作决策部署,以改革创新为价值取向,紧紧围绕“规范提升年”总要求,以板块式切入、项目化管理、责任制落实为路径,全面提升医保工作绩效,不断推动医保事业又好又快发展,为决胜全面建设小康社会、做大做强做优大南昌都市圈做出新的更大贡献。

二、工作原则

(一)围绕中心、服务大局。紧扣市委、市政府决策部署,全面落实市委、市政府关于医疗保障工作决策部署,科学谋划医保事业发展。

(二)统筹兼顾、重点突破。坚持点面结合、稳中求进,提升南昌首位度,建设南昌医保新形象。

(三)项目管理、责任到人。“规范提升”以项目化形式推进,实行工作项目化、项目责任化、责任具体化,做到一个项目、一名领导、一套方案、一抓到底。

三、工作任务

(一)精心服务

以服务群众“规范化、标准化、便民化”为目标,以优化经办服务流程、拓宽服务渠道、做好下沉服务为抓手,积极探索服务新模式、新渠道、新路径,实现便民服务全覆盖、高质量。

1.推进经办服务规范化、标准化建设。1)全面优化经办服务流程,简化办事流程,为群众提供规范、透明、便捷服务;2)推进优质服务确保特殊人群医疗保障需求。

2.推进构建多种平台和拓宽服务渠道建设。1)持续推进南昌“智慧医保”APP建设和功能完善;2)在实现生育医疗费用联网结算的基础上,尽快完成生育津贴在医院的直接申报;3)打造“互联网+”线上服务平台,实现医保电子凭证医保支付新模式;4)推进全市统一的医保经办信息平台建设,规范经办信息系统的开发需求流程,明确系统开发商的服务行为和考核约束办法,逐步实现医保经办服务现代化便利化。

3.推进医保服务下沉建设。做好参保对象服务工作,依托全市统一信息平台的搭建,将医保服务延伸至乡镇(街道)、村(居),实现医保服务全覆盖。

4.做好医保征缴业务移交工作。1)指导县区完成医保(含生育)征缴业务移交;2)完成市本级医疗(含生育)保险征缴的正式移交工作。

5.加强窗口作风建设。1)制定加强窗口作风建设工作方案2)加强对窗口工作人员的培训,及时清理、规范、优化窗口办理事项,提升服务意识和效能。

6.推进医保扶贫工作。1)制定2020年医疗保障扶贫工作要点;2)落实中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈意见、“不忘初心、牢记使命”主题教育检视问题、成效考核指出问题整改工作3)做好各类脱贫攻坚检查、考核迎检工作;4)根据省里统一部署,谋划医疗保障扶贫措施在今年年底前转为基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障框架下进行,并做好政策衔接和平稳过渡工作。

(二)精准核算

建立医保基金收支报表制度,全面加强基金收支走势预判力度,加大对出台医保新政所需资金数据的分析与研判,保障医保基金运行平稳有序。

1.强化收支预算管理。制定医保基金年度预算编制、月度基金支付执行分析报送机制,切实做到收支预算分析科学、准确、规范。

2.强化基金结算管理。建立每季度医保基金收支报告机制,及时准确反馈基金结算数据,为科学谋划全局医保工作提供参考与依据。

3.强化分析预判管理。1)建立基金运行分析报告机制;2)每半年对基金运行情况进行总结、分析(重点关注医保基金支出数额大、增长速度快的项目),对下一步基金趋势进行预判,为调整完善医疗保险政策打基础。

(三)精锐改革

聚焦深化改革,以深化支付方式改革、加快谋划医保信息系统建设、加强智能监管为契机,加大改革力度、加快改革步伐、加强改革创新,在规范合理上精准发力。

1.深化支付方式改革1)根据《市政府办公厅关于印发南昌市基本医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理办法的通知》(洪府厅发〔2020〕14号)文件要求,推进全市住院费用付费方式改革,督促市医保经办机构指导医院做好病案首页、诊疗数据等上传工作;2)指导市医保经办机构公布基准病组、各定点医疗机构各病组费用系数;3)公布《病组分值表》和各等级定点医疗机构年度质量评价指标的设定及其权重系数;4)监测按病组分值付费支付方式的运行情况,收集市、县(区)医保经办机构和各定点医疗机构反馈的相关问题,制定相应解决举措,确保新的结算支付方式平稳运行。

2.推进信息系统建设。1)谋划搭建市级信息系统,加快建设全市集中、统一的医保信息平台;2)加快推进信息化建设,针对信息系统维护公司出台激励约束机制,全面推动医保系统服务体系转型升级。

3.推动政策落实落地。1)加强医疗保障政策宣传,利用通俗易懂的形式普及医保常识,提高参保人对医保政策知晓度;2)督促各县(区)加快推进城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、“高血压糖尿病”门诊用药保障、生育保险和职工基本医疗保险合并实施等政策落地,对政策推进过程中遇到的相关问题及时进行帮扶指导,让更多参保群众受益医保政策改革红利;3)根据省里安排,统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策,逐步与省里实施意见衔接。

4.持续深化医保领域改革。1)落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作,联合市卫健委发文分配约定采购量,并在医保系统维护药品相关信息,定期监测中选药品使用情况;2)指导医保经办机构与药品配送企业对集中采购药品结算工作,落实南昌联盟区域医保基金预付政策,做好医保支付标准与采购价协同工作;3)联合市卫健委、市行政审批局做好取消医用耗材加成专项调查摸底工作;4)联合市行政审批局做好南昌市医疗服务价格工作处理和医疗服务价格项目管理相关工作。

(四)精细管理

以加强医药机构管理、推进长效监管机制等为抓手,探索建立各定点医疗机构管理制度,基金监管体制,加大对医保内部管理力度,建立务实高效科学的管理体系。

1.理清理顺工作职责。1)理清理顺市医保处与局机关各处室工作职责;2)制定工作职责划分工作方案。

2.加强医药机构管理1)调整、完善我市定点医药协议文本;2)拟定我市定点医药机构准入评估工作实施方案,经局党组会议审议后,及时报省医疗保障局批复;3)组织开展定点医药机构准入评估工作;4)按照省医疗保障局的统一规定,建立我市定点医药机构退出机制和绩效考核激励机制,探索建立定点医药机构违法违规统计通报制度和惩戒机制;5)收集、汇总全市定点医药机构服务协议签定文本,摸清我市定点医药机构数量,加强定点医药机构管理。

3、加强对购买服务第三方管理。1)建立大病保险业务沟通平台。及时公布大病保险政策和协调大病保险待遇支付中的问题,并对大病保险公司在延误理赔、办理时效、投诉等进行督导和考核;2)建立医保信息系统需求申报平台。协调系统开发运维公司及时响应市县医保部门的信息需求和开发维护,并对系统开发运维公司在人员配备、错误数据处理、系统功能维护、办理时限、投诉等进行督导和考核。

4.加强新冠肺炎医疗保障。1)会同市财政局、市卫健委出台新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障政策文件,政策执行至疫情结束后,确保各部门不因资金问题而影响医疗救治和疫情防控;2)定期统计、汇总医保费用减半征收政策受益企业数量和对企业减轻负担金额;3)待疫情结束后,做好疫情防控期间医疗保障政策与后续政策衔接工作。

5.加强基金监督检查。1)制定日常检查工作计划;2)制定线索核查工作制度,跟踪移交案件进展;3)制定基金专项治理工作方案。

6.推进基金监管长效机制建设。明确医疗保障行政部门行政监管与医疗保障经办机构稽核审核职责,明确市本级医疗保障部门与县区医疗保障部门的监管职责,推进《南昌市基本医疗保险基金监督管理暂行办法》落地执行。

7.推动基金监管执法更加规范。1)提交审议并执行《行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度》;2)按照双随机一公开要求,6月份启动行政检查工作。

8.加强基金智能监管。按照《南昌市医保基金智能监控示范点建设工作方案》要求,积极推进医保领域智能监管建设。1)全面推进“定点零售药店进销存实时监控、T+1即时结算”;2)全面推进“医保住院费用结算过程中智能监管”工作。

9.加强执法队伍建设。1)研究制定基金监管干部教育培训年度计划和中长期规划,加大市、县(区)医保执法队伍业务培训力度;2)逐步配齐医保基金监管执法装备;3)全面落实基金监管行政执法责任制和问责制。

10.做实基金统收统支工作。1)督促各县区严格按照要求做好基金上缴工作。2)理顺统收统支市、县(区)管理体制机制。

11.全面开展基金审计。进一步做好统收统支工作,明确一家审计事务所,于4月中旬开始对县区基金结余情况进行审计,确保县区基金应缴尽缴。

(五)精炼队伍

巩固提升“不忘初心、牢记使命”主题教育成果,打造一支讲政治、守规矩,懂业务、敢担当,勤敬业、乐奉献的干部队伍。

1.加强医保机关内部管理。1)建立健全日常工作制度,逐步出台公文督办、人事管理、绩效考核、信访处置等制度文件。2)适时对局机关和市医保处开展内部审计工作。

2.锤炼干部作风严格落实中央八项规定,坚决纠正“四风”问题。加强工作落实时效性、强化工作督导,提升全局干部工作作风和精神面貌,探索提高服务效能的长效机制。

3.强化能力建设根据干部业务状态需要,建立并完善干部职工学习机制,提高干部职工业务能力、文字能力、算账能力

4.加大信息报送力度。1)建立信息报送制度,加强新闻外宣力度,督促局机关各处室、市医保处加大信息宣传力度。2)加快推进门户网站、微信公众号建设。

5.加强人才建设探索建立干部职工考核、使用机制,充分挖掘干部潜力,发挥干部职工主动性、能动性,加强干部队伍建设

6.强化党建引领作用。1)制定局党总支年度工作计划,开展形式多样、内容丰富的党建文化活动。2)打造机关党建文化长廊,丰富党建工作形式和载体。3)积极申报创建文明单位。

四、组织领导

成立局实施“规范提升年”,打造“五精医保”工作领导小组,局主要领导任组长,其他局领导任副组长。各处室(单位)主要负责人同志为成员,领导小组下设办公室,设在局办公室,由各处室(单位)抽调人员组成。

五、有关要求

(一)加强领导,落实责任。实施“规范提升年”,打造“五精医保”,是我局当前和今后一段时期的重要工作,是贯彻落实市委、市政府决策部署和全国、全省医疗保障工作会精神的具体行动。全局系统要把实施“规范提升年”,打造“五精医保”工作摆上重要议事日程,切实加强组织领导,实行各处室(单位)主要负责同志负责制,确保每项任务顺利实施并取得实效。

(二)明确分工,科学谋划。各处室(单位)主要负责同志要加强调研,摸清情况,提升站位,积极谋划;各处室(单位)要落实各任务工作实施方案,明确目标严格按要求扎实做好各项工作。

(三)统筹兼顾,务求实效。各处室(单位)在落实好原有分工工作和职能的基础上,统筹安排实施好“规范提升年”、打造“五精医保”各项任务,做到协调高效、两相兼顾,各项工作有序开展。

(四)加强调度,强化监督。局办公室要形成定期调度制度,及时掌握任务进展情况,协调解决工作推进中的问题。项目推进情况每季度向局长办公会报告一次。对工作推进不力的责任单位负责人,由局分管领导进行提醒谈话,情节严重的将由局主要领导进行诫勉谈话。

(五)加大宣传,浓厚氛围。局机关各处室(单位)要积极做好宣传发动工作,让全局系统干部职工都参与到实施“规范提升年”,打造“五精医保”工作中来,做到“千斤重担人人挑,个个身上有指标”,为全力推动医保工作高质量发展,谱写新篇章作出新的贡献。

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南昌市医疗保障局